5ª ParteTodas lesões condilomatosas devem ser tratadas por meio destrutivo,

Todas lesões condilomatosas devem ser tratadas por meio destrutivo,
extendendo até região vulvo-anal.
O controle citológico semestral é obrigatório para seguimento e evolução
pós tratamento.
CARCINOMA MICROINVASOR
Os casos de micro invasão confirmados pela biópsia dirigida, a conduta
depende de vários fatores, como: idade, prole e condição clínica. A conização alargada
por CAF, cone clássico, traquelectomia ou histerectomia total vaginal ou abdominal são
métodos cirúrgicos à serem considerados.
ADENOCARCINOMA IN SITU
Esta patologia apresenta maior freqüência de margens comprometidas nos
cones e uma alta taxa de recorrência. A Histerectomia total é o tratamento mais seguro
para esta lesão. No caso de cone com margem comprometida (Ia2) encaminhar para
oncologia para eventual associação na cirurgia ampliada.
* Médico Concursado. Responsável pelo Laboratório de Citopatologia do
Estado de Roraima. Citopatologista pelo CFM. Colposcopista pela
Soc.Bras.Pat.Cerv.e Colposcopia. TEGO 331/03.

4ª Parte A LESÃO INTRA EPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL = NIC I)

A LESÃO INTRA EPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL = NIC I)
frequentemente regride em sessenta (60%), por geralmente estar associada ao HPV 6 e
11 (relacionados a condiloma exofítico, não oncogênicos) e que eventualmente, se
associado aos fatores de risco, mais imunosupressão da paciente, que são fatores
mutagênicos, podem evoluir para lesões de alto risco.
A CONDUTA é seguimento cuidadoso semestral, tratando o processo
inflamatório (DST´s) e orientação clara, não deixando dúvidas sobre o tema HPV e
fatores de risco com relação à oncogênese. Nos casos em que há lesões visíveis ou
alterações Colposcópicas menores (epitélio acetobranco fino, mosaico fino, pontilhado
fino e zona de transformação atípica, schiller positivo (iodo claro) recomenda-se
CONDUTA DESTRUTIVA (DC, CC, ATA 90%).
AS LESÕES INTRA EPITELIAIS DE ALTO GRAU (HSIL =NIC II e
NIC III), é imperativo a indicação de Colposcopia e Biópsia dirigida para a conduta
terapêutica. Geralmente esta lesão está associada com HPV 16, 18 alem de outros e tem
boa indicação para a pesquisa por Captura híbrida para controle da evolução. Antes de
qualquer tratamento, é indispensável a Confirmação Histopatológica e a exclusão da
presença de carcinoma invasivo. À Colposcopia observamos imagens (alterações
maiores) de superfície geralmente lisa com um bordo externo bem demarcado;
alterações aceto branco densa, pontilhado grosseiro e mosaico irregular de tamanhos
diferentes; schiller positivo (iodo amarelado claro) em área de epitélio acetobranco
denso).
A CONDUTA É DESTRUTIVA OU ABLATIVA (CONIZAÇÃO POR
CAF, OU AMPUTAÇÃO DO COLO CIRURGICAMENTE). Em casos com suspeita
de microinvasão, a histerectomia total vaginal ou abdominal está indicada.
O controle citológico semestral é obrigatório após qualquer conduta.
VER E TRATAR: “Ver Organograma Anexo”
O procedimento “VER e TRATAR”, tem uma ALTA
RESOLUTIVIDADE, considerando que o adiamento do tratamento das lesões
intraepiteliais cervicais está associado à perda de seguimento e controle, por questões
variadas (transporte, agendamento, dificuldades estruturais, etc) prevenindo a evolução
para lesões mais avançadas como o carcinoma invasor.
A Colposcopia é imperativa, considerando a importância de uma boa
visualização das alterações clássicas relacionadas com as lesões (acetobranqueamento,
desorganização vascular (pontilhado e mosaico), teste de Schiller positivo), estas não
adrentando no canal endocervical.
As alterações colposcópicas correspondendo com as alterações citológicas
precurssoras do Cancer do Colo, devem ser tratadas por meio destrutivo ou ablativo (
conização por CAF), em Regime de Ambulatório, sob anestesia local. E a peça deverá
ser encaminhada para anatopatologia identificando o ponto que corresponde às 12 horas.
Na discordância da Colposcopia com a citologia , a biópsia é obrigatória, para a
conduta adequada.

3ª Parte RASTREAMENTO:

RASTREAMENTO:
O exame citológico com técnica de Papanicolaou é recomendado para todas
as mulheres sexualmente ativas independentemente da idade. O INTERVALO entre as
coletas de citologia de rotina deverá ser anual. Há consenso de que mulheres com 3
exames anuais negativos e sem os fatores de risco, o rastreamento nestes casos, poderá
ser a cada 3 anos. É de suma importância que no Laudo Citopatológico o patologista
recomende condutas e controles em casos específicos e até mesmo à disponibilidade
para discutir as condutas.
A COLETA dos esfregaços é técnica fundamental para que se obtenha
elementos representativos para a análise segura e deverá obrigatoriamente conter células
do canal endocervical (JEC). Portanto, deverá ser realizada a partir do colo com
espátula de Ayre e do canal com escova própria (citobush) e o material deve ser
colocado homogeneamente (no mesmo sentido) em lâmina única, dividindo o espaço na
lâmina (2.5 cm para cada representação).
A FIXAÇÃO do material na lâmina tem objetivo também de preservação
das estruturas celulares e deverá ser realizada logo após a coleta, devendo ser usado
como fixador o alcool 95% ou o fixador em gel spray, facilitando o transporte.
A IDENTIFICAÇÃO prévia da lâmina e o preenchimento completo da
ficha da requisição do exame citopatológico, com observações do profissional que
coletou é passo indispensável para melhorar a acuidade do exame.
CONDUTAS:
As pacientes com diagnóstico de ALTERAÇÕES CELULARES
BENIGNAS com processo inflamatório deverão ser tratadas conforme o agente
microbiológico (DST’s), considerando e orientando a importância da flora vaginal como
meio natural de defesa por manter Ph ácido e, portanto hostil a germes oportunistas.
As pacientes com diagnostico de CÉLULAS ATÍPICAS DE
SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASCUS e AGUS), o citopatologista deverá
indicar o controle (tratar e repetir, colposcopia, semestral etc,), sempre cabendo ao
médico clinico o tratamento de agentes infecciosos (DST´s) ou tratamento local
hormonal e posterior nova coleta. Nos casos em que, a COLPOSCOPIA apresenta
imagens menores conclusivas indica-se o procedimento, “VER E TRATAR”, e na
presença de lesões colposcópicas maiores, a conduta é a BIÓPSIA; em casos específicos
pesquisar o HPV por meio da captura híbrida. Há de considerar a idade, paridade e
consentimento da paciente para indicar a conduta ablativa (mini cone, conização ou
traquelectomia).
A presença de células glandulares atípicas de origem indefinida (AGUS),
indica a necessidade de investigação do canal endocerival, endometrial e região anexial.
Além do exame de ultrassonografia, é imperioso o estudo anato patológico pela
curetagem uterina seletiva.(sendo curetado, fixado e identificado separadamente).

2º parte continuação Prevenção

PREVENÇÃO:
Os FATORES DE RISCO mais importantes para o desenvolvimento de
LESÕES ESCAMOSAS INTRAEPITELIAIS e de CARCINOMA INVASOR de colo
são: a infecção pelo PAPILOMA VIRUS HUMANO (HPV) e, secundariamente; a alta
paridade, o grande número de parceiros, doenças sexualmente transmissíveis, a idade
precoce no primeiro coito, o baixo nível socioeconômico com seus desdobramentos, o
tabagismo e etilismo.
O vírus HPV, especialmente os subtipos oncogênicos 16,18,31,33 e 51) são
considerados de alto risco e estão relacionados com a neoplasia invasora do colo em
95% dos casos.
Sabemos que a principal via de infecção do HPV é sexual, mais não a única,
e que o vírus hospeda preferencialmente na camada basal do epitélio escamoso ou
glandular e nas células metaplásicas, dependendo de seu subtipo, pode ser oncogênico
(alto grau) ou não oncogênico (baixo grau).
A Biologia molecular através da Captura híbrida é o melhor exame para
identificar o subtipo do HPV nos casos em que se faz necessário saber da
oncogenicidade do vírus.
A PREVENÇÃO do Carcinoma Cervical baseia-se na oferta sistemática do
EXAME DE CITOLOGIA (Papanicolaou), no DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
RESOLUTIVO (Programa Ver e Tratar) das lesões precursoras e na EDUCAÇÃO
SEXUAL como parte importante da prevenção, orientando o uso correto de
preservativos, desmotivando a promiscuidade sexual e o início precoce da atividade
sexual.
OBJETIVOS:
A DETECÇÃO PRECOCE E TRATAMENTO das Lesões Precursoras
(ASCUS, AGUS, LSIL e HSIL) do câncer do colo do útero permite evitar ou retardar a
progressão para câncer invasor, com o diagnóstico e tratamento adequado, com o uso de
intervenções clínicas como colposcopia e biópsia, excisão local, conização,
amputação, meios destrutivos (DC, CC, ATA etc) e eventualmente a histerectomia.
IMPLANTAR NO CENTRO DE REFERENCIA, protocolos de
procedimentos padrão, para agilizar e maximizar a resolução dessas patologias, como
no programa “VER E TRATAR”.
As mulheres com risco mais alto para câncer cervical são, no entanto, as que
tem menos oportunidade de acesso ao rastreamento, especialmente as mulheres de
classes sociais mais baixas. Daí a importância da BUSCA ATIVA através de
campanhas, mutirões, clubes de serviços, associações, igrejas, escolas etc.

1º DETECÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DO COLO UTERINO

DETECÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS LESÕES
PRECURSORAS DO CÂNCER DO COLO UTERINO
Secretaria de Saúde do Estado de Roraima. Laboratório de Citopatologia do Estado de
Roraima. Centro de Referência da Saúde da Mulher, Boa Vista, RR.
Gecel Ferreira*
PADRONIZAÇÃO DE CONDUTAS PARA O ESTADO DE RORAIMA ( as
informações e condutas contidas nesta padronização devem ser submetidas à avaliação e
à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida em cada caso).
INTRODUÇÃO:
O CARCINOMA INVASOR DO COLO DO ÚTERO é a neoplasia mais freqüente e
a principal causa de morte por câncer na mulher, em nosso Estado. Nossa estatística
aponta uma incidência crescente de 82 (oitenta e dois) casos novos em 2.008,
infelizmente nos variados estadiamentos, seguido pelo câncer de /pele e de mama.
Acreditamos que a baixa incidência do câncer de mama deve-se à não notificação,
(muitos casos são tratados fora do Estado), e outros não diagnosticados. Considerando
que temos uma população feminina sexualmente ativa, em torno de 110.000 (cento e
dez mil mulheres) e que em 2.008 foram realizados pela rede pública 38.868 exames de
colpocitologia e estimando os exames da rede privada, atingimos um rastreamento de
aproximadamente 41% de nossas mulheres, o que está bem abaixo da cobertura
proposta do Programa Nacional de Controle do Câncer Uterino. No Brasil em 2.008,
tivemos 19.000 novos casos de Câncer de Colo, sendo 1.700 casos na região Norte.
Existem diferenças substanciais nas taxas de incidência de Câncer Invasor
e das Lesões Precursoras (ASCUS, AGUS, LSIL e HSIL – NIC’S) em cada região, em
função de políticas públicas na atenção para a saúde da mulher e especificamente em
Programa Efetivo de Prevenção e Dectecção Precoce do Câncer do Colo Uterino,
que é influenciado por fatores de desenvolvimento social local, como por exemplo, o
acesso ao exame de colpocitologia, tratamento médico adequado para as lesões,
educação higiênica e sexual.
Conforme nossos dados, nos exames de colpocitologia realizados no Estado,
pela rede pública em 2.008, foram detectados 4.136 casos com Lesões Precursoras,
número que exige atenção prioritária, tendo em vista a inevitável evolução para o
Câncer Invasor em muitos casos, se não oportunizarmos uma conduta resolutiva.
Além desses dados, sabemos que o CÂNCER INVASIVO DO COLO DO
ÚTERO É CURAVEL, DESDE QUE O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
SEJAM PRECOCES, evitando tantos sofrimentos e mortes prematuras, com enorme
repercussão social e humanitária.

continuação NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL - NIC Cervical Intraepithelial Neoplasia - Cin

total, o tratamento é feito conforme já descrito
no item 3 e seus sub-itens, ressaltando-se que
a técnica a ser selecionada depende do volume
do coto do colo ser suficiente, ou não, para a
apreensão pela alça de CAF.
3. Exames de Acompanhamento
Exame citopatológico - realizado 6 meses
após o procedimento cirúrgico.
Não existe consenso quanto a reconização
após a CAF cuja peça apresenta margens
acometidas.  Acreditam os defensores da
conduta expectante que, após a CAF, ocorre
a fulguração das bordas e que a autodefesa
orgânica faz desaparecer a NIC residual.
Os casos com margens livres de neoplasia
são seguidos no Hospital do Câncer II  do
INCA, sendo realizado o primeiro exame
citopatológico de controle passados 6 meses
do ato operatório. Se este exame for negativo
para NIC, a paciente será encaminhada ao
Posto  ou Centro de Saúde ou Hospital de
origem.
Já os casos com margem acometida e com
exame citopatológico positivo para NIC após
6 meses do ato operatório, indica-se a re-CAF
ou a reconização, conforme o sub-item 3.4.
Exames citopatológicos de controle semestrais
são feitos durante um ano, após o que se
decide sobre a continuidade do seguimento
ou o reencaminhamento para o Posto ou
Centro de Saúde ou Hospital de origem.

continuação NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL - NIC Cervical Intraepithelial Neoplasia - Cin

imediato e ambulatorialmente (método “Ver
e Tratar”), na maioria das mulheres. Porém,
nos casos de contra-indicações ou impossibilidade técnica para a execução da CAF,
outras técnicas diagnóstico-terapêuticas são
também utilizáveis, conforme o caso (ver o
item 3 - Tratamento).
1.2. Extensão da doença
É dada pelo exame anatomopatológico da
peça operatória (cone, segmento, fatia ou
fragmento), que classifica o grau da lesão e o
seu nível de invasão, bases da decisão
terapêutica do caso.
2. Tratamento (NIC II e NIC III -
lesões de alto grau)
Considerando-se a alta demanda e a
relação benefício/custo, a maioria das
pacientes é tratada ambulatorialmente por
CAF, embora no INCA se utilizem, também,
todos os meios de conização conhecidos no
momento para tais casos: com bisturi frio,
eletrodo-agulha e laser.
No momento, 80% das pacientes com
lesões de alto grau (HSIL - High Squamous
Intra-epitelial Lesions) são tratados ambulatorialmente, e os 20% restantes, operados,
sob anestesia, em centro cirúrgico,
considerando-se, principalmente, o risco de
sangramento, a ansiedade da mulher, as
dificuldades técnicas e as indicações clínicas.
2.1. Cirurgia de alta freqüência (CAF) / Loop
eletrical-surgical excision procedure (LEEP)
• Lesão ectocervical.
• Lesão ectocervical e endocervical, desde que
a sua extensão no canal cervical não
ultrapasse 1cm.
2.2. Conização com eletrodo- agulha
• Lesão ectocervical e endocervical com
extensão no canal cervical > 1cm.
• Lesão exclusivamente endocervical.
2.3. Conização cirúrgica
É indicada nos casos de mulheres com
contra-indicações orgânicas ou psíquicas para
a CAF ambulatorial, podendo ser feita por:
· Conização a Scott ou a Sturmdorf  (técnicas
cirúrgicas com uso de bisturi frio).
OU
· Conização a LASER (Light Amplification
Simulated Emission Radiation)
Nota: Em caso de exame citopatológico
sugestivo de adenocarcinoma  in situ, dar
preferência a conização cirúrgica, que permite
a avaliação de todo o canal e a remoção de
todo colo uterino.
2.4. Re-CAF ou Reconização
Indicadas nas seguintes situações, dependendo de existir, ou não, colo remanescente
suficiente para a apreensão pela alça de CAF:
• NIC persistente, diagnosticada pelo exame
citopatológico, após 6 meses do primeiro
tratamento (CAF ou conização);
• margem cirúrgica acometida, associada a
estenose de canal pós-operatória (coleta
endocervical prejudicada); ou
• recorrência da NIC.
2.5. Traquelectomia
É indicada na persistência da lesão, ao
exame citopatológico, após quaisquer das
formas de tratamento anteriormente descritas,
desde que a mulher esteja em pós-menopausa
ou, em não estando, já considere a sua prole
completa e não queira mais engravidar.
2.6. Histerectomia por via abdominal (tipo I
de Rutledge & Piver) ou histerectomia vaginal
São técnicas cirúrgicas indicadas após
conização cirúrgica, com ou sem exérese do
terço superior da vagina, nos casos de
pacientes :
• Sem condições para o seguimento; ou
• Com condições anatômicas desfavoráveis
(vagina estenosada e colo atrófico), que
impossibilitam o tratamento por CAF,
conização ou traquelectomia.
2.7. Situação Especial -  NIC em colo após
histerectomia sub- total
Em pacientes com NIC diagnosticada no
colo remanescente, após histerectomia sub-
CONDUTAS DO INCA/MS  / INCA/MS – PROCEDURES

NEOPLASIA INTRA-EPITELIAL CERVICAL - NIC

NEOPLASIA  INTRA-EPITELIAL  CERVICAL - NIC
Cervical Intraepithelial Neoplasia - Cin
 O câncer do colo do útero é uma doença
crônica que pode ocorrer a partir de mudan-
ças intra-epiteliais e que podem, no período
médio de 5 a 6 anos, se transformar em
processo invasor. Assim, a forma mais eficaz
de controlar esse tipo de tumor é diagnosticar
e tratar as lesões precursoras (neoplasias intraepiteliais), e as lesões tumorais invasoras em
seus estágios iniciais, quando a cura é possível
em praticamente 100% dos casos.
As lesões cervicais precursoras apresentam-se em graus evolutivos, do ponto de vista
cito-histopatológico, sendo classificadas
(Bethesda, 1988) como neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus I (lesão de
baixo grau), II e III (lesões de alto grau).
O câncer do colo uterino invasor, em cerca
de 90% dos casos, evolui  a partir da NIC,
mas nem toda NIC progride para um
processo invasor. Todas as NIC devem ser
consideradas lesões significativas e como tal
devem ser tratadas. O método de escolha para
o tratamento varia de acordo com o grau da
NIC e com a experiência do ginecologista
em executá-lo.
O Ministério da Saúde, por intermédio
do INCA, seu órgão técnico e coordenador
das ações nacionais de prevenção e controle
do câncer, e em conjunto com as secretarias
estaduais e municipais de saúde, desenvolve,
desde 1997, o Programa Nacional de Controle
do Câncer do Colo do Útero. Este Programa
estabelece as normas e recomendações básicas
de prevenção, detecção, diagnóstico e
tratamento do câncer do colo uterino, para
todo o Brasil.
1. Exames de Avaliação
• Ginecológico
• Citopatológico
• Colposcópico
A mulher com resultado de exame citopatológico sugestivo de NIC II e III, proveniente
da rede municipal ou estadual de saúde do
Rio de Janeiro, cujos exames, na maioria das
vezes são procedidos no SITEC - Sistema
Integrado Tecnológico em Citopatologia (do
Serviço de Anatomia Patológica do Hospital
do Câncer I do INCA) que é encaminhada e
triada no Hospital do Câncer II, é matriculada
com abertura de prontuário e marcada para
colposcopia.
Se a colposcopia for satisfatória e negativa
para NIC, orienta-se a repetição do exame
citopatológico após 6 meses, no mesmo local
do primeiro atendimento, antes do Hospital
do Câncer II do INCA.
Considerando-se que 75% dos casos de
NIC I (LSIL - Low Squamous Intra-epitelial
Lesion, isto é, lesão de baixo grau) não são
confirmados no segundo exame, mesmo sem
que tenham sido tratados, orienta-se para
tratar a infecção, a infestação ou a atrofia, se
porventura existirem, e manter o controle
citopatológico e colposcópico, nos ambulatórios de ginecologia de Posto ou Centro de
Saúde ou de Hospital Geral.
No INCA, as seguintes condutas são
seguidas:
• Exame citopatológico de NIC I que persiste
por mais de um ano e está associado a
colposcopia sugestiva de NIC I: indicar
CAF (cirurgia de alta freqüência).
• Exame citopatológico sugestivo de NIC I,
mas colposcopia negativa: manter a mulher
sob controle citopatológico e colposcópico
semestral.
• Dois controles citopatológicos e colposcó-
picos semestrais normais: passando-se ao
exame citopatológico anual.
• Dois controles citopatológicos anuais
consecutivos normais: passando-se ao
exame colpocitológico tri-anual.
1.1. Exames de confirmação diagnóstica
Constatadas alterações colposcópicas
sugestivas de NIC, a CAF é realizada, de
CONDUTAS DO INCA/MS  / INCA/MS – PROCEDURES