LINFOMA - Introdução Hodgkin não-Hodgkin

LINFOMA - Introdução

Linfoma é um câncer que se origina de um tipo de glóbulo branco chamado linfócito que estão nos linfonodos ou ínguas e outros órgãos que têm agrupamentos de linfócitos. Existem dois tipos de linfoma, a doença de Hodgkin e o linfoma não-Hodgkin, com diferenças clínicas, de tratamentos e prognósticos.

Os linfócitos são uma parte importante do sistema imunológico. The main difference between Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma is in the specific lymphocyte each involves. A principal diferença entre Hodgkin e linfoma não-Hodgkin está no linfócito específico de cada envolve. A doctor can tell the difference between Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma by examining the cancer cells under a microscope.Um médico encontra a diferença entre Linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin, examinando as células cancerosas, sob um microscópio. If in examining the cells, the doctor detects the presence of a specific type of abnormal cell called a Reed-Sternberg cell, the lymphoma is classified as Hodgkin.

Se na análise das células, o médico detecta a presença de um tipo específico de célula anormal chamada célula Reed-Sternberg, é classificada como linfoma de Hodgkin. If the Reed-Sternberg cell is not present, the lymphoma is classified as non-Hodgkin. Se a célula Reed-Sternberg não estiver presente, o linfoma é classificado como não-Hodgkin.

The distinction is important because the treatment for each type can be very different.A distinção é importante porque o tratamento para cada tipo pode ser muito diferente.

CAUSAS:

A causa dos linfomas ainda não é conhecida. Distúrbios no código genético, que ocorrem em algum estádio da vida do doente e que levam a alguma alteração numa célula, é uma das causas apontadas. Uma única célula degenerativa pode ser suficiente para provocar cancro e levar ao desenvolvimento de um linfoma maligno.

CONTEXTO HISTÓRICO:

Linfoma Hodgkin é assim chamado devido à descrição de vários casos em 1832 por Thomas Hodgkin. os quais foram reconhecidos como uma nova condição maligna que envolve os gânglios linfáticos.

LINFOMA DE HODGKIN

O linfoma de Hodgkin é uma forma de cancro que se origina nos gânglios do sistema linfático, um conjunto composto por órgãos, tecidos que produzem células responsáveis pela imunidade e vasos que conduzem estas células através do corpo.

Linfoma de Hodgkin é um tipo de linfoma que se distingue por apresentar um tipo particular de célula cancerosa denominada célula de Reed-Sternberg, que recebe esse nome em homenagem as dois doutoresCarl Sternberg e Dorothy Reed, que as descreveram com detalhes. As células de Reed-Sternberg são linfócitos cancerosos grandes que possuem mais de um núcleo projetando-se com aparência de olhos decoruja, que apresenta um aspecto característico ao microscópio. Essas células podem ser observadas quando uma amostra de biópsia de tecido de linfonodo é examinada ao microscópio.

Os órgãos e tecidos que compõem o sistema linfático incluem linfonodos, timo, baço, amígdalas, medula óssea e tecidos linfáticos no intestino. A linfa, um líquido claro que banha estes tecidos, contém proteínas e células linfóides. Já os linfonodos (gânglios) são encontrados em todos as partes do corpo, principalmente no pescoço, virilha, axilas, pelve, abdome e tórax; produzem e armazenam leucócitos denominados linfócitos. Existem três tipos de linfócitos: os linfócitos B (ou células B), os linfócitos T (ou células T), e as células "natural killer" (células NK).Cada um destes três tipos de células realiza uma função específica no combate a infecções, e também têm importância no combate ao câncer.• As células B produzem anticorpos, que se ligam na superfície de certos tipos de bactérias e atraem células específicas do sistema imune e proteínas do sangue, digerindo as bactérias e células estranhas ao normal.• As células T ajudam a proteger o organismo contra vírus, fungos e algumas bactérias. Também desempenham importante papel nas funções das células B.• As células NK têm como alvo as células tumorais e protegem contra uma larga variedade de agentes infecciosos.

O Linfoma de Hodgkin surge quando um linfócito (mais frequentemente um linfócito B) se transforma numa célula maligna, capaz de crescer descontroladamente e disseminar-se. A célula maligna começa a produzir, nos gânglios linfáticos, cópias idênticas (também chamadas clones). Com o passar do tempo, estas células malignas podem disseminar-se para tecidos adjacentes, e, se não tratadas, podem atingir outras partes do corpo. Na Doença de Hodgkin, os tumores disseminam-se de um grupo de gânglios linfáticos para outros grupos de gânglios através dos vasos linfáticos. O local mais comum de envolvimento é o tórax, numa região mediana também denominada mediastino.

Linfoma de Hodgkin é classificada em quatro tipos de acordo com as características do tecido examinado ao microscópio:

*Linfoma de Hodgkin subtipo rico em linfócitos

A principal característica é a presença de grande quantidade de linfócitos, tendo mais ou menos um componente histiocitário; Presença de raros granulócitos; Presença de pequeno número de plasmócitos; Presença de células de Reed-Sternberg (CRS) pouco diferenciáveis e raras.Escassas fibrose e necrose. Esse tipo apresenta um bom prognóstico, e também é conhecido como linfoma de Hodgkin com predominância linfocitária.

*Linfoma de Hodgkin subtipo celularidade mista

Em relação a celularidade é mista sem marcada presença de um determinado tipo; Grande número de típicas células de Reed-Sternberg; Pequena ou moderada fibrose; Pode-se encontrar necrose; Em relação aos outros subtipos acha-se plasmócitos neste subtipo com mais freqüência.

*Linfoma de Hodgkin subtipo depleção linfocitária

Acetuada leucopenia; As vezes presenças de numerosas células de Reed-Sternberg multinucleadas de aspecto essencialmente anormal.

*Linfomas de Hodgkin subtipo esclerose nodular

A principal características é a presença de nódulos de tecidos linfóides separados por faixas ordenadas de tecido conectivo colagenoso; Presença de raras células típicas de Reed-Sternberg; Presença de células anormais semelhantes as de Reed-Sternberg; Fibrose aumentada; Pode surgir zona de necrose

INCIDÊNCIA:

Esta doença pode ocorrer em qualquer faixa etária; no entanto, é mais comum na idade adulta jovem, dos 15 aos 40 anos, atingindo maior frequência entre 25 a 30 anos.

FATORES DE RISCO:

Pessoas com sistema imune comprometido, como conseqüência de doenças genéticas hereditárias, infecção pelo HIV, uso de drogas imunossupressoras, têm risco um pouco maior de desenvolver Doença de Hodgkin. Membros de famílias nas quais uma ou mais pessoas tiveram diagnóstico da doença também têm risco aumentado de desenvolvê-la, mas não se deve pensar que é certo de acontecer.

SINTOMAS:

A Doença de Hodgkin pode surgir em qualquer parte do corpo, e os sintomas da doença dependem da sua localização. Caso desenvolva-se em linfonodos que estão próximos à pele, no pescoço, axilas e virilhas, os sintomas provavelmente incluirão a apresentação de linfonodos aumentados e indolores nestes locais. Se a doença ocorre na região do tórax, os sintomas podem ser de tosse, "falta de ar" (dispnéia) e dor torácica. E quando se apresenta na pelve e no abdome, os sintomas podem ser de plenitude e distensão abdominal.Outros sintomas da Doença de Hodgkin incluem febre, fadiga, sudorese noturna, perda de peso, e prurido.

DIAGNÓSTICO:

Utilizam-se vários tipos de exames para diagnosticar Doença de Hodgkin. Estes procedimentos permitem determinar seu tipo específico, e esclarecer outras informações úteis para decidir sobre a forma mais adequada de tratamento.A biópsia é considerada obrigatória para o diagnóstico de Doença de Hodgkin. Durante o procedimento, remove-se uma pequena amostra de tecido para análise, em geral um gânglio linfático aumentado. Há vários tipos de biópsia:• Biópsia excisional ou incisional -o médico, através de uma incisão na pele, remove um gânglio inteiro (excisional), ou uma pequena parte (incisional);• Biópsia de medula óssea - retira-se um pequeno fragmento da medula óssea através de agulha. Esse procedimento não fornece diagnóstico da Doença de Hodgkin, mas é fundamental para determinar a extensão da disseminação da doença;Também são necessários exames de imagem para determinar a localização das tumorações no corpo. Radiografias são empregadas para detectar tumores no tórax; usando-se Tomografia Computadorizada, são obtidas imagens detalhadas do corpo sob diversos ângulos. Já a Ressonância Magnética utiliza ondas magnéticas e de rádio para produzir imagens de partes moles e órgãos; e na Cintigrafia com Gálio, uma substância radioativa, ao ser injetada no corpo do paciente é atraída para locais acometidos pela doença.

TRATAMENTO:

O tratamento clássico da Doença de Hodgkin, em geral, Dependendo do estágio da doença no momento do diagnóstico, pode-se estimar o prognóstico do paciente com o tratamento. O esquema de quimioterapia utilizado de rotina no INCA é denominado ABVD. (doxorrubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) por ser o que fornece melhores resultados terapêuticos.Para os pacientes que sofrem recaídas (retorno) da doença, são disponíveis alternativas, dependendo da forma do tratamento inicial empregado. As formas empregadas usualmente, e com indicações relativamente precisas, são o emprego de poliquimioterapia e do transplante de medula.

PÓS-TRATAMENTO:

A radioterapia e os esquemas de quimioterapia empregados regularmente trazem riscos para os pacientes após o tratamento. Entre os mais importantes estão o desenvolvimento de outros tipos de câncer (mama, pulmão, tireóide, linfomas e leucemias) e possível infertilidade. No entanto, estes riscos não são suficientemente grandes a ponto de se questionar o uso dessas formas de tratamento, visto que a Doença de Hodgkin é curável se tratada adequadamente. Os pacientes devem ser seguidos continuamente após o tratamento, com consultas periódicas cujos intervalos podem ir aumentando progressivamente.

PROGNÓSTICO:

Considera-se que este seja o mais curável de todos os cânceres do sangue. Com tratamento adequado, aproximadamente 80 por cento dos pacientes sobrevivem por cinco anos ou mais. Pacientes diagnosticados no Estágio I têm uma chance de mais de 90 por cento de viver 10 anos ou mais. Os pacientes diagnosticados no Estágio IV têm uma chance de 50 por cento de viver até 10 anos ou mais.

LINFOMA NÃO-HODGKIN

A maioria dos linfomas é do tipo Linfoma Não-Hodgkin.

Há muitos tipos diferentes de linfoma não-Hodgkin, que são geralmente descritos pela rapidez com que o cancro se desenvolve. A incidência do linfoma não-Hodgkin é mais comum em adultos.

O linfoma não-Hodgkin é mais comum e se desenvolve em pessoas com idade acima dos 55 anos. Ele pode ser mais agressivo ou de alto grau, quando a doença se desenvolve rapidamente, ou de baixo grau, podendo demorar muito tempo para se desenvolver. Em ambos os casos, os pacientes podem responder muito bem ao tratamento. Quanto mais cedo o problema for diagnosticado, maiores as chances de cura.

Os linfomas não–Hodgkin incluem todas as doenças malignas do sistema linfático em que as células cancerígenas típicas de linfoma de Hodgkin não são evidentes. A razão para existir um grande número de linfomas não–Hodgkin está relacionada com a variedade de células de defesa, que podem degenerar em qualquer estádio do seu desenvolvimento. O linfoma não-Hodgkin tem origem no sistema linfático, constituído pelos gânglios e os vasos linfáticos, e caracteriza-se pela multiplicação anormal das células deste sistema e pela sua disseminação pelo organismo. Estas células são denominadas de linfócitos. São um tipo de glóbulos brancos, que se dividem em células T e células B. Os linfomas com origem nestas últimas são responsáveis por cerca de 90 por cento da totalidade de casos de linfoma não-Hodgkin. É atualmente a quinta forma de cancro mais comum em todo o mundo. De todos os tumores do foro hematológico, o linfoma não-Hodgkin é o único cuja incidência nos últimos anos ainda não parou de aumentar nos países desenvolvidos,Os Linfomas Não-Hodgkin incluem mais de 20 tipos diferentes. O número de casos praticamente duplicou nos últimos 25 anos, particularmente entre pessoas acima de 60 anos por razões ainda não esclarecidas.

Tipos diferentes de linfoma ocorrem em diferentes faixas etárias.

• Na maioridade – O linfoma não-Hodgkin no adulto é classificado pelo tamanho, tipo e distribuição de células cancerosas nos linfonodos. Os três tipos são de 1. Baixo grau (de crescimento lento), 2. Grau intermediário e 3. Alto grau (agressivo).

• Na infância – Os linfomas não-Hodgkin da Infância incluem o linfoma linfoblástico, o linfoma de células grandes, e os linfomas Burkitt e Não-Burkitt. Linfomas não-Hodgkin de alto-grau (agressivos) normalmente afetam as crianças e os adultos jovens.

Os tipos mais comuns são :

* Linfomas foliculares ( 40% dos adultos) - É um linfoma de céls. B. Ocorre em pacientes idosos, com Linfadenopatia generalizada, indolor.É raro o acometimento extralinfonodal, mas em 75% dos casos a M.O. está acometida. O sangue periférico pode ser envolvido pela leucemização , mas é incomum. Pode evoluir para forma rapidamente progressiva que leva a morte em menos de 1 ano.

*Linfomas Difusos - É a forma mais comum no adulto.(50%).  Pode acometer crianças e idosos também . É uma linfoma que pode ser de céls. B ( 80%) e céls T pós-tímicas (20%). Tem uma maior freq. de acometimento extralinfonodal ( trato G.I. etc.)mas, o envolvimento ad M.O. e leucemização é raro. Mau prognóstico e agressivo.Tem 60% de cura.

*Linfoma linfoblástico - É o linfoma  de linfócitos T  intratímicas imaturas, que ocorre predominantemente em pac. jovens, sendo 40% de todos os linfomas da criança.É 2 vezes mais freq. em homens.  Característica muito importante: massa mediastinal. Envolvimento precoce de medula óssea  e evolui rápido para LLA. O quadro clínico é idêntico a leucemia linfoblástica aguda, com envolvimento meníngeo.

*Linfoma de Burkit - É uma linfoma de pequenas céls. não clivadas É causada pelo vírus Epstein Barr. Nos africanos envolve quase sempre a região mandibular, mas nos casos na américa ocorre  no intestino, retroperitônio e ovários freqüentemente. A doença raramente surge nos linfonodos e raramente ocorre transformação leucêmica. Tem 50% de chance de cura, responde bem àquimioterapia.

INCIDENCIA:

Em adultos, o Linfoma Não-Hodgkin afeta mais os homens que as mulheres, aparecendo freqüentemente entre as idades de 60 e 70 anos. Pessoas da raça branca são mais freqüentemente afetadas que as de outras raças. A desordem atinge 16 em cada 100.000 pessoas. A taxa de incidência deste câncer está crescendo por razões desconhecidas.

Fatores de Risco Os poucos conhecidos fatores de risco para o desenvolvimento de Linfomas Não-Hodgkin são: • Sistema imune comprometido - Pessoas com deficiência de imunidade, em conseqüência de doenças genéticas hereditárias, uso de drogas imunossupressoras e infecção pelo HIV, têm maior risco de desenvolver linfomas. Pacientes portadores dos vírus Epstein-Barr, HTLV1, e da bactéria Helicobacter pylori (que causa úlceras gástricas), têm risco aumentado para alguns tipos de linfoma;• Exposição Química - Os Linfomas Não-Hodgkin estão também ligados à exposição a certos agentes químicos, incluindo pesticidas, solventes e fertilizantes. Herbicidas e inseticidas têm sido relacionados ao surgimento de linfomas em estudos com agricultores e outros grupos de pessoas que se expõem a altos níveis desses agentes químicos. A contaminação da água por nitrato, substância encontrada em fertilizantes, é um exemplo de exposição que parece aumentar os riscos para doença;• Exposição a altas doses de radiação.

SINTOMAS:

• Aumento dos linfonodos do pescoço, axilas e/ou virilha;• Sudorese noturna excessiva;• Febre;• Prurido (coceira na pele);• Perda de peso inexplicada.Diagnóstico São necessários vários tipos de exames para o diagnóstico adequado dos Linfomas Não-Hodgkin. Esses exames permitem determinar o tipo exato de linfoma e esclarecer outras características, cujas informações são úteis para decisão da forma mais eficaz de tratamento a ser empregado. BiópsiaDurante a biópsia, é retirada pequena porção de tecido (em geral linfonodos) para análise em laboratório de anatomia patológica. Há vários tipos de biópsia, incluindo os seguintes:• Biópsia excisional ou incisional - através de uma incisão na pele, retira-se o linfonodo por inteiro (excisional) ou uma pequena parte do tecido acometido (incisional). É considerado o padrão de qualidade para o diagnóstico dos linfomas; • Punção aspirativa por agulha fina - retira-se pequena porção de tecido por aspiração através de agulha; • Biópsia e aspiração de medula óssea - retira-se pequena amostra da medula óssea (biópsia) ou do sangue da medula óssea (aspiração) através de uma agulha. Este exame é necessário para definir se a doença estende-se também à medula óssea, informação importante que pode ter implicações no tratamento a ser empregado; • Punção lombar - retira-se pequena porção do líquido cerebroespinhal (líquor), que banha o cérebro e a medula espinhal (não confundir com medula óssea). Esse procedimento determina se o sistema nervoso central foi atingido; Exames de Imagem Estes exames são usados para determinar a localização dos sítios acometidos pela doença • Radiografias de tórax - podem detectar tumores no tórax e pulmões; • Tomografia Computadorizada - visualiza internamente os segmentos do corpo por vários ângulos, permitindo imagens detalhadas; • Ressonância Nuclear Magnética (RNM) - também produz imagens detalhadas dos segmentos corporais; • Cintigrafia com Gálio - uma substância radioativa que, ao ser injetada no corpo, concentra-se principalmente em locais comprometidos pelo tumor. Uma câmera especial permite ver onde o material radioativo se acumulou, e determinar o quanto se disseminou a doença. Estudos CelularesJunto com biópsias e exames de imagem, são utilizados alguns testes que ajudam a determinar características específicas das células nos tecidos biopsiados, incluindo anormalidades citogenéticas tais como rearranjos nos cromossomos, comuns nos linfomas. Esses testes permitem também realizar estudos de receptores para antígenos específicos nas células linfomatosas, que servem tanto para definir a origem celular, como também para estimar o prognóstico do paciente. Estes testes incluem:• Imunohistoquímica - anticorpos são utilizados para distinguir entre tipos de células cancerosas;• Estudos de Citogenética - determinam alterações no cromossomos das células;• Citometria de Fluxo - as células preparadas na amostra são passadas através de um feixe de laser para análise;• Estudos de Genética Molecular (Biologia Molecular) - testes altamente sensíveis com DNA e RNA para determinar alterações genéticas específicas nas células cancerosas.Novos testes e procedimentos diagnósticos estão surgindo a partir de trabalhos com a análise do genoma e expressão gênica. Parecem trazer informações importantes no futuro, mas na atualidade ainda são experimentais.

Classificação

Classificar o tipo de linfoma pode ser uma tarefa bastante complicada, mesmo para hematologistas e patologistas. Os Linfomas Não-Hodgkin são, de fato, um grupo complexo de quase 40 formas distintas desta doença. Após o diagnóstico, a doença é classificada de acordo com o tipo de linfoma e o estágio em que se encontra (sua extensão). Estas informações são muito importantes para selecionar adequadamente a forma de tratamento do paciente, e estimar seu prognóstico.Os Linfomas Não-Hodgkin são agrupados de acordo com o tipo de célula linfóide, se linfócitos B ou T. Também são considerados tamanho, forma e padrão de apresentação na microscopia. Para tornar a classificação mais fácil, os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: indolentes e agressivos.Os linfomas indolentes têm um crescimento relativamente lento. Os pacientes podem apresentar-se com poucos sintomas por vários anos, mesmo após o diagnóstico. Entretanto, a cura nestes casos é menos provável do que nos pacientes com formas agressivas de linfoma. Esses últimos podem levar rapidamente ao óbito se não tratados, mas, em geral, são mais curáveis. Os linfomas indolentes correspondem aproximadamente a 40% dos diagnósticos, e os agressivos, aos 60% restantes. Estadiamento

Uma vez diagnosticada a doença, segue o procedimento denominado estadiamento. Consiste em determinar a extensão da doença no corpo do paciente. São estabelecidos 4 estágios, indo de I a IV. No estágio I observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. Já no estágio IV temos o envolvimento disseminado dos linfonodos. Além disso, cada estágio é subdividido em A e B (exemplo: estágios 1A ou 2B). O "A" significa assintomático, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se o termo "B".Tratamento

O tratamento para o Linfoma não-Hodgkin depende do grau do linfoma (baixo, intermediário ou alto), o estágio da doença, a idade e a saúde do paciente.

• Nos estágios precoces, os linfomas de baixo-grau (de crescimento lento) podem, às vezes, ser curados com uma combinação de radioterapia e quimioterapia. Caso contrário, o tratamento é baseado no quanto os sintomas se desenvolveram e na severidade deles. Não se acredita que o tratamento precoce, agressivo, melhore a sobrevida na maioria dos linfomas de baixo-grau. Em alguns casos de linfoma de baixo-grau em estágios precoces, a doença será monitorada, mas nenhum tratamento será dado a menos que a doença piore. Se um paciente em estágio inicial, em um linfoma de baixo-grau tem sintomas, ou se a doença já se esparramou significativamente, o paciente pode ser tratado com radioterapia.

• O Linfoma de baixo-grau em estágio avançado pode ser tratado de várias maneiras, desde a quimioterapia com ou sem radioterapia até o transplante de medula óssea. Em um transplante de medula óssea, as células da medula óssea do paciente são mortas e então células de medula óssea livres de câncer são injetadas.

• Para Linfomas de alto-grau, a cura é possível em 40 a 50 por cento dos casos. O tratamento principal é a quimioterapia. A radioterapia às vezes também é usada. O Linfoma de grau intermediário pode ser tratado com uma combinação de drogas na quimioterapia. As fases mais avançadas podem requerer quimioterapia em altas doses e possivelmente um transplante de medula óssea. O Linfoma Burkitt, um linfoma de alto-grau, pode ser curado em 80 por cento dos casos com uma combinação de drogas na quimioterapia.

• Se o câncer volta a aparecer em uma pessoa que foi tratada para um linfoma intermediário ou de alto-grau, ela pode tornar-se candidata a um transplante de medula.

Em recentes estudos clínicos, a radioimunoterapia foi usada para tratar linfomas avançados, de alto-grau ou que continuaram se devolvendo depois do tratamento. Esta terapia envolve a injeção de anticorpos ligados ao iodo radioativo. Os anticorpos são proteínas que fazem parte do sistema imunológico e atacam as células do câncer. A radiação somada ajuda a matar essas células. Pesquisadores estão estudando outras formas de terapias biológicas que usam o sistema imune para lutar contra o câncer.

PROGNÓSTICO:

Linfoma Não-Hodgkin

Para pacientes com Linfoma não-Hodgkin, a chance de sobrevivência depende do grau e da fase do câncer, da saúde do paciente e da resposta ao tratamento. De 50 a 80 por cento dos pacientes sobrevivem cinco anos ou mais. O linfoma de alto-grau do tipo agressivo serão curados com maior eficácia com quimioterapia, mas esta forma de câncer pode ser fatal. Linfomas de baixo-grau podem ter freqüentemente taxa de sobrevida mais longa, alcançando uma sobrevida de até 10 anos, em alguns casos.