SISTEMA RESPIRATÓRIO

SISTEMA RESPIRATÓRIO




A função do sistema respiratório é facultar ao organismo uma troca de gases com o ar atmosférico, assegurando permanente concentração de oxigênio no sangue, necessária para as reações metabólicas, e em contrapartida servindo como via de eliminação de gases residuais, que resultam dessas reações e que são representadas pelo gás carbônico. Este sistema é constituído pelos tratos (vias) respiratórios superior e inferior. O trato respiratório superior é formado por órgãos localizados fora da caixa torácica: nariz externo, cavidade nasal, faringe, laringe e parte superior da traquéia. O trato respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade torácica: parte inferior da traquéia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões. As camadas das pleura e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem parte do trato respiratório inferior.

O intercâmbio dos gases faz-se ao nível dos pulmões, mas para atingi-los o ar deve percorrer diversas porções de um tubo irregular, que recebe o nome conjunto de vias aeríferas.



As vias aeríferas podem ser divididas em:
Nariz Faringe Laringe Traquéia Brônquios Pulmões




NARIZ

O nariz é uma protuberância situada no centro da face, sendo sua parte exterior denominada nariz externo e a escavação que apresenta interiormente conhecida por cavidade nasal.

O nariz externo tem a forma de uma pirâmide triangular de base inferior e cuja a face posterior se ajusta verticalmente no 1/3 médio da face.

As faces laterais do nariz apresentam uma saliência semilunar que recebe o nome de asa do nariz.

O ar entra no trato respiratório através de duas aberturas chamadas narinas. Em seguida, flui pelas cavidades nasais direita e esquerda, que estão revestidas por mucosa respiratória. O septo nasal separa essas duas cavidades. Os pêlos do interior das narinas filtram grandes partículas de poeira que podem ser inaladas. Além disso, a cavidade nasal contêm células receptoras para o olfato.




A cavidade nasal é a escavação que encontramos no interior do nariz, ela é subdividida em dois compartimentos um direito e outro esquerdo. Cada compartimento dispõe de um orifício anterior que é a narina e um posterior denominado coana. As coanas fazem a comunicação da cavidade nasal com a faringe. É na cavidade nasal que o ar torna-se condicionado, ou seja, é filtrado, umidecido e aquecido.



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Na parede lateral da cavidade nasal encontramos as conchas nasais (cornetos) que são divididas em superior, média e inferior.
Parede Lateral do Nariz

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.


O esqueleto ósseo do nariz é formado pelo osso frontal, ossos nasais e maxilares.

A cavidade nasal contêm várias aberturas de drenagem, pelas quais o muco dos seios paranasais é drenado. Os seios paranasais compreendem os seios maxilares, frontal, etmoidal e o esfenoidal.


Seios Paranasais ou Seios da Face - Vistas Lateral e Anterior
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FARINGE

A faringe é um tubo que começa nas coanas e estende-se para baixo no pescoço. Ela se situa logo atrás das cavidades nasais e logo a frente às vértebras cervicais. Sua parede é composta de músculos esqueléticos e revestida de túnica mucosa. A faringe funciona como uma passagem de ar e alimento.

A faringe é dividida em três regiões anatômicas: nasofaringe, orofaringe e laringofaringe.


A porção superior da faringe, denominada parte nasal ou nasofaringe, tem as seguintes comunicações: duas com as coanas, dois óstios faringeos das tubas auditivas e com a orofaringe. A tuba auditiva se comunica com a faringe através do ósteo faríngeo da tuba auditiva, que por sua vez conecta a parte nasal da farínge com a cavidade média timpânica do ouvido.

A parte intermediária da faringe, a orofaringe, situa-se atrás da cavidade oral e estende-se do palato mole até o nível do hióide. A parte da orofaringe tem comunicação com a boca e serve de passagem tanto para o ar como para o alimento.

A laringofaringe estende-se para baixo a partir do osso hióide, e conecta-se com o esôfago (canal do alimento) e posteriormente com a laringe (passagem de ar). Como a parte oral da faringe, a laringofaringe é uma via respiratória e também uma via digestória.
Faringe - Vista Lateral

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.



Faringe - Vista Posterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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LARINGE

A laringe é um órgão curto que conecta a faringe com a traquéia. Ela se situa na linha mediana do pescoço, diante da quarta, quinta e sexta vértebra cervicais.

A laringe tem três funções:

Atua como passagem para o ar durante a respiração;

Produz som, ou seja, a voz (por esta razão é chamada de caixa de voz);

Impede que o alimento e objetos estranhos entrem nas estruturas respiratórias (como a traquéia).
A laringe desempenha função na produção de som, que resulta na fonação. Na sua superfície interna, encontramos uma fenda ântero-posterior denominada vestíbulo da laringe, que possui duas pregas: prega vestibular (cordas vocais falsas) e prega vocal (cordas vocais verdadeiras).


A laringe é uma estrutura triangular constituída principalmente de cartilagens, músculos e ligamentos.

A parede da laringe é composta de nove peças de cartilagens. Três são ímpares (cartilagem tireóidea, cricóidea e epiglótica) e três são pares (cartilagem aritenóidea, cuneiforme e corniculada).

A cartilagem tireóidea consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e lateral da laringe, é maior nos homens devido à influência dos hormônios durante a fase da puberdade. As margens posteriores das lâminas apresentam prolongamentos em formas de estiletes grossos e curtos, denominados cornos superiores e inferiores.
Laringe - Vista Anterior das Cartilagens

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.



A cartilagem cricóide localiza-se logo abaixo da cartilagem tireóide e antecede a traquéia.

A epiglote se fixa no osso hióide e na cartilagem tireóide. A epiglote é uma espécie de "porta" para o pulmão, onde apenas o ar ou substâncias gasosas entram e saem dele. Já substâncias líquidas e sólidas não entram no pulmão, pois a epiglote fecha-se e este dirige-se ao esôfago.
Laringe - Vista Posterior das Cartilagens

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.



A cartilagem aritenóide articula-se com a cartilagem cricóide, estabelecendo uma articulação do tipo diartrose. As cartilagens aritenóides são as mais importantes, porque influenciam as posições e tensões das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras).

A cartilagem corniculada situa-se acima da cartilagem aritenóide.

A cartilagem cuneiforme é muito pequena e localiza-se anteriormente à cartilagem corniculada correspondente, ligando cada aritenóide à epiglote.
Cartilagens: Cricóide, Aritenóide e Corniculada

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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TRAQUÉIA

A traquéia é um tubo de 10 a 12,5cm de comprimento e 2,5cm de diâmetro. Constitui um tubo que faz continuação à laringe, penetra no tórax e termina se bifurcando nos 2 brônquios principais. Ela se situa medianamente e anterior ao esôfago, e apenas na sua terminação, desvia-se ligeiramente para a direita.

O arcabouço da traquéia é constituído aproximadamente por 20 anéis cartilagíneos incompletos para trás, que são denominados cartilagens traqueais.

Internamente a traquéia é forrada por mucosa, onde abundam glândulas, e o epitélio é ciliado, facilitando a expulsão de mucosidades e corpos estranhos.

Inferiormente a traquéia se bifurca, dando origem aos 2 brônquios principais: direito e esquerdo.

A parte inferior da junção dos brônquios principais é ocupada por uma saliência ântero-posterior que recebe o nome de carina da traquéia, e serve para acentuar a separação dos 2 brônquios.
Traquéia - Vista Anterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

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BRÔNQUIOS

Os brônquios principais fazem a ligação da traquéia com os pulmões, são considerados um direito e outro esquerdo. A traquéia e os brônquios extrapulmonares são constituídos de anéis incompletos de cartilagem hialina, tecido fibroso, fibras musculares, mucosa e glândulas.

O brônquio principal direito é mais vertical, mais curto e mais largo do que o esquerdo. Como a traquéia, os brônquios principais contém anéis de cartilagem incompletos.

Os brônquios principais entram nos pulmões na região chamada HILO. Ao atingirem os pulmões correspondentes, os brônquios principais subdividem-se nos brônquios lobares.

Os brônquios lobares subdividem-se em brônquios segmentares, cada um destes distribuindo-se a um segmento pulmonar.

Os brônquios dividem-se respectivamente em tubos cada vez menores denominados bronquíolos. As paredes dos bronquíolos contém músculo liso e não possuem cartilagem. Os bronquíolos continuam a se ramificar, e dão origem a minúsculos túbulos denominados ductos alveolares. Estes ductos terminam em estruturas microscópicas com forma de uva chamados alvéolos.

Os alvéolos são minúsculos sáculos de ar que constituem o final das vias respiratórias. Um capilar pulmonar envolve cada alvéolo. A função dos alvéolos é trocar oxigênio e dióxido de carbono através da membrana capilar alvéolo-pulmonar.


Hematose - Trocas Gasosas

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.





* Tabelas esquematizando os brônquios lobares e segmentares de cada pulmão. As imagens podem ser visualizadas a seguir.


Segmentos Pulmonares - Vista Anterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Segmentos Pulmonares - Vista Posterior

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Brônquios Segmentares

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.


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PULMÕES

Os pulmões são órgãos essenciais na respiração. São duas vísceras situadas uma de cada lado, no interior do tórax e onde se dá o encontro do ar atmosférico com o sangue circulante, ocorrendo então, as trocas gasosas (HEMATOSE). Eles estendem-se do diafragma até um pouco acima das clavículas e estão justapostos às costelas.

O pulmão direito é o mais espesso e mais largo que o esquerdo. Ele também é um pouco mais curto pois o diafragma é mais alto no lado direito para acomodar o fígado. O pulmão esquerdo tem uma concavidade que é a incisura cardíaca.


Cada pulmão têm uma forma que lembra uma pirâmide com um ápice, uma base, três bordas e três faces.

Ápice do Pulmão: Está voltado cranialmente e tem forma levemente arredondada. Apresenta um sulco percorrido pela artéria subclávia, denominado sulco da artéria subclávia. No corpo, o ápice do pulmão atinge o nível da articulação esterno-clavicular

Base do Pulmão: A base do pulmão apresenta uma forma côncava, apoiando-se sobre a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmão direito é mais profunda que a do esquerdo (devido à presença do fígado).

Margens do Pulmão: Os pulmões apresentam três margens: uma anterior, uma posterior e uma inferior. A borda anterior é delgada e estende-se à face ventral do coração. A borda anterior do pulmão esquerdo apresenta uma incisura produzida pelo coração, a incisura cardíaca. A borda posterior é romba e projeta-se na superfície posterior da cavidade torácica. A borda inferior apresenta duas porções: (1) uma que é delgada e projeta-se no recesso costofrênico e (2) outra que é mais arredondada e projeta-se no mediastino

Peso: Os pulmões tem em média o peso de 700 gramas.

Altura: Os pulmões tem em média a altura de 25 centímetros.

Faces: O pulmão apresenta três faces:

a) Face Costal (face lateral): é a face relativamente lisa e convexa, voltada para a superfície interna da cavidade torácica.

b) Face Diafragmática (face inferior): é a face côncava que assenta sobre a cúpula diafragmática.

c) Face Mediastínica (face medial): é a face que possui uma região côncava onde se acomoda o coração. Dorsalmente encontra-se a região denominada hilo ou raiz do pulmão. pulmonar.

Divisão: Os pulmões apresentam características morfológicas diferentes.

O pulmão direito apresenta-se constituído por três lobos divididos por duas fissuras. Uma fissura obliqua que separa lobo inferior dos lobos médio e superior e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio.

O pulmão esquerdo é dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma fissura oblíqua. Anteriormente e inferiormente o lobo superior do pulmão esquerdo apresenta uma estrutura que representa resquícios do desenvolvimento embrionário do lobo médio, a língula do pulmão.

Cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos pulmonares, que constituem unidades pulmonares completas, consideradas autônomas sob o ponto de vista anatômico.

Pulmão Direito

* Lobo Superior: apical, anterior e posterior
* Lobo Médio: medial e lateral
* Lobo Inferior: apical (superior), basal anterior, basal posterior, basal medial e basal lateral


Pulmão Esquerdo

* Lobo Superior: Apicoposterior, anterior, lingular superior e lingular inferior
* Lobo Inferior: apical (superior), basal anterior, basal posterior, basal medial e basal lateral
Pulmões - Lobos e Fissuras

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.



Pleuras:

É uma membrana serosa de dupla camada que envolve e protege cada pulmão.

A camada externa é aderida à parede da cavidade torácica e ao diafragma, e é denominada Pleura Parietal (reflete-se na região do hilo pulmonar para formar a pleura visceral). A camada interna, a Pleura Visceral reveste os próprios pulmões (adere-se intimamente à superfície do pulmão e penetra nas fissuras entre os lobos).

Entre as pleuras visceral e parietal encontra-se um pequeno espaço, a cavidade pleural, que contém pequena quantidade de líquido lubrificante, secretado pelas túnicas. Esse líquido reduz o atrito entre as túnicas, permitindo que elas deslizem facilmente uma sobre a outra, durante a respiração.




Hilo do Pulmão:

A região do hilo localiza-se na face mediastinal de cada pulmão sendo formado pelas estruturas que chegam e saem dele, onde temos: os brônquios principais, artérias pulmonares, veias pulmonares, artérias e veias bronquiais e vasos linfáticos.

Os brônquios ocupam posição caudal e posterior, enquanto que as veias pulmonares são inferiores e anteriores. A artéria pulmonar ocupa uma posição superior e mediana em relação a essas duas estruturas. A raiz do pulmão direito encontra-se dorsalmente disposta à veia cava superior. A raiz do pulmão esquerdo relaciona-se anteriormente com o nervo frênico. Posteriormente relaciona-se com o nervo vago.
Hilo Pulmonar Direito

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.


Hilo Pulmonar Esquerdo

Fonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.




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FLUOXETINA 20 mg – cápsula (CONTINUAÇÃO)

FLUOXETINA 20 mg – cápsula (CONTINUAÇÃO) 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
Inibidores da Monoamino Oxidase (Imaos) - o cloridrato de fluoxetina não deve ser usado em combinação com um inibidor da MAO ou 
dentro de 14 dias da suspensão do tratamento com um inibidor da MAO. Deve-se deixar um intervalo de pelo menos cinco semanas (ou 
talvez mais, especialmente se a fluoxetina foi prescrita para tratamento crônico e / ou em altas doses) após a suspensão do cloridrato de 
fluoxetina e o início do tratamento com um inibidor da MAO. Casos graves e fatais de síndrome serotonérgica (que pode se assemelhar e ser 
diagnosticada como síndrome neuroléptica maligna) foram relatados em pacientes tratados com fluoxetina e um inibidor da MAO com curto 
intervalo entre uma terapia e outra. 
Tioridazina - Devido ao risco de arritmias ventriculares graves e de morte súbita, potencialmente associada com uma elevação dos níves de 
tioridazina, esta não deve ser administrada em combinação com cloridrato de fluoxetina ou deve-se aguardar no mínimo cinco semanas após 
o término do tratamento com cloridrato de fluoxetina para se administrar a tioridazina. 
Drogas metabolizadas pelo sistema p450 2D6 - devido ao potencial da fluoxetina em inibir a isoenzima do citocromo p450 2D6, o 
tratamento com drogas predominantemente metabolizadas pelo sistema cp450 2D6 e que tenham um índice terapêutico estreito deve ser 
iniciado com o limite mais baixo de dose, caso o paciente esteja recebendo fluoxetina concomitantemente ou a tenha recebido nas 5 semanas 
anteriores. Se a fluoxetina for adicionada ao tratamento de um paciente que já esteja recebendo uma droga metabolizada pelo cp450 2D6, a 
necessidade de diminuição da dose da medicação original deve ser considerada. 
Drogas com ação no sistema nervoso central - foram observadas alterações nos níveis sanguíneos de fenitoína, carbamazepina, 
haloperidol, clozapina, diazepam, alprazolam, lítio, imipramina e desipramina e, em alguns casos, manifestações clínicas de toxicidade. 
Ligação às proteínas do plasma - devido ao fato de a fluoxetina estar firmemente ligada às proteínas do plasma, a administração de 
fluoxetina a um paciente que esteja tomando outra droga que seja firmemente ligada às proteínas plasmáticas pode causar uma mudança nas 
concentrações plasmáticas da mesma. 
Varfarina - efeitos anticoagulantes alterados (valores de laboratório e / ou sinais clínicos e sintomas), incluindo sangramento, sem um 
padrão consistente, foram reportados com pouca freqüência quando a fluoxetina e a varfarina foram co-administradas. Os pacientes em 
tratamento com varfarina devem ser cuidadosamente monitorados quanto à coagulação quando se inicia ou interrompe a fluoxetina. 
Drogas que interferem na homeostase (antiinflamatórios não esteroidais, ácido acetilsalicílico, varfarina, etc.) – a liberação de serotonina 
pelas plaquetas desempenha um papel importante na homeostase. A ocorrência de aumento de sangramento gastrointestinal também tem sido 
demonstrada durante o uso concomitante de uma droga psicotrópica com um aine ou ácido acetilsalicílico. Portanto, os pacientes devem ser 
advertidos sobre o uso concomitante destas drogas com fluoxetina. 
INTERAÇÕES COM ANTIRETROVIRAIS: 
Delavirdina : A fluoxetina aumenta os níveis séricos de delavirdina em 50%. Inibição do CYP 450 3 A4 pela fluoxetina. A significância 
clínica desta interação ainda não está estabelecida. Pode ser necessário ajustar as doses de fluoxetina. 
Lopinavir / Ritonavir (Kaletra): Alterações na função cardíaca e/ ou neurológica, por mecanismo desconhecido. Administrar com precaução, 
monitorando as funções cardíaca e neurológica. 
Ritonavir: Pode aumentar o risco de alterações da função cardíaca e/ ou neurológica. Inibição do CYP 450 2D6 por ambos os fármacos. 
Administrar com grande precaução. Pode ser necessário reduzir a dose de fluoxetina. 
INFORMAÇÕES ADICIONAIS 
Superdose: os casos de superdose de fluoxetina isolada geralmente têm uma evolução favorável. Os sintomas de superdose incluem náusea, 
vômito, convulsões, disfunção cardiovascular (variando desde arritmias assintomáticas até parada cardíaca), disfunção pulmonar e sinais de 
alteração do SNC (variando de excitação ao coma). Os relatos de morte por superdose de fluoxetina isolada têm sido extremamente raros. 
Tratamento: é recomendada a monitoração dos sinais cardíacos e vitais, juntamente às medidas sintomáticas gerais e de suporte. Não é 
conhecido antídoto específico. A diurese forçada, diálise, hemoperfusão e transfusão provavelmente não serão benéficas. No tratamento da 
superdose deve ser considerada a possibilidade do envolvimento de múltiplas drogas.
Propriedades Farmacodinâmicas: A fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação da serotonina e praticamente não possui afinidade com 
outros receptores tais como alfa 1, alfa 2 e beta - adrenérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos, histaminérgicos H1, muscarínicos e 
receptores do GABA.
Propriedades Farmacocinéticas: Absorção e distribuição: A fluoxetina é bem absorvida após administração oral. Concentrações 
plasmáticas máximas são alcançadas dentro de 6 a 8 horas. A fluoxetina se liga firmemente às proteínas do plasma e se distribui largamente. 
Concentrações plasmáticas estáveis são alcançadas após doses contínuas durante várias semanas e, após doses prolongadas, são similares às 
concentrações obtidas em 4 a 5 semanas. Metabolismo e excreção: A fluoxetina é extensivamente metabolizada no fígado à norfluoxetina e 
em outros metabólitos não identificados, que são excretados na urina. A meia-vida de eliminação da fluoxetina é de 4 a 6 dias e a de seu 
metabólito ativo é de 4 a 16 dias.

FLUOXETINA

 Boletim Farmacoterapêutico 
Número 2, maio de 2006 
Informativo da Comissão de Farmácia e Terapêutica da Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto 
FLUOXETINA 20 mg - cápsula 
INDICAÇÕES 
A fluoxetina é indicada no tratamento da depressão, ansiedade crônica, bulimia nervosa, transtorno obsessivocompulsivo (TOC) e transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM), incluindo tensão pré-menstrual (TPM). 
POSOLOGIA 
Depressão; Obsessão: 20 mg, em dose única pela manhã. Ajustar a dose de acordo com a resposta clínica, a cada 4 a 8 
semanas. Doses acima de 20 mg podem ser divididas em 2 tomadas (pela manhã e ao meio dia). 
Bulimia Nervosa: 60 mg, em dose única pela manhã (se conveniente, esta pode ser atingida paulatinamente após diversos
dias) 
Limite de dose para o adulto: 80 mg por dia. 
PRECAUÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES 
Hipersensibilidade à fluoxetina. 
Lactantes - a fluoxetina é excretada no leite humano. Portanto deve-se ter cuidado quando a fluoxetina for administrada 
a mulheres que estejam amamentando. 
Trabalho de parto e nascimento - o efeito da fluoxetina sobre o trabalho de parto e nascimento nos seres humanos é 
desconhecido. 
REAÇÕES ADVERSAS 
Risco de suicídio - Casos de ideação e comportamentos suicidas foram relatados durante o tratamento com fluoxetina ou 
logo após a sua interrupção Um acompanhamento mais próximo a pacientes de alto risco deve ser feito durante o 
tratamento. Os médicos devem incentivar os pacientes de todas as idades a relatar quaisquer pensamentos ou sentimentos 
depressivos em qualquer fase do tratamento. 
Erupção de Pele, Reações Anafilactóides e Reações Sistêmicas Progressivas, algumas vezes graves e envolvendo 
pele, fígado, rins ou pulmões foram relatadas por pacientes tratados com fluoxetina. Após o aparecimento de erupção 
cutânea ou de outra reação alérgica para a qual uma alternativa etiológica não pode ser identificada, a fluoxetina deve ser 
suspensa. Alopécia. 
Hiponatremia - foram relatados casos de hiponatremia (alguns com sódio sérico abaixo de 110 mmol/l). A maioria 
desses casos ocorreu em pacientes idosos e em pacientes que estavam tomando diuréticos ou com depleção de líquidos. 
Controle Glicêmico - em pacientes com diabetes, ocorreu hipoglicemia durante a terapia com fluoxetina e hiperglicemia 
após a suspensão da droga. A dose de insulina e/ou hipoglicemiante oral deve ser ajustada, quando for instituído o 
tratamento com a fluoxetina e após sua suspensão. 
Sistema digestivo - distúrbios gastrointestinais (incluindo diarréia, náusea, vômito, disfagia, dispepsia, alteração do
paladar), hepatite idiossincrática (muito rara). 
Sistema endócrino - secreção inapropriada de ADH. 
Sistemas hematológico e linfático - equimose. 
Sistema nervoso - tremor / movimento anormal (incluindo contração, ataxia, síndrome buco-glossal, mioclonia), 
anorexia (incluindo perda de peso), ansiedade e sintomas associados (incluindo palpitação, nervosismo, inquietação 
psicomotora), vertigem, fadiga (incluindo sonolência, astenia), alteração de concentração ou raciocínio (incluindo 
concentração diminuída, processo de raciocínio prejudicado, despersonalização), reação maníaca, distúrbios do sono 
(incluindo sonhos anormais, insônia), convulsões. Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas.
Órgãos dos sentidos - visão anormal (incluindo visão turva, midríase).
Sistema urogenital - anormalidades na micção (incluindo incontinência urinária, disúria), priapismo/ereção prolongada, 
disfunção sexual (incluindo diminuição da libido, ausência ou atraso na ejaculação, anorgasmia, disfunção erétil). 
Outros- sintomas autonômicos (incluindo secura da boca, sudorese, vasodilatação, calafrios ou febre, bocejo), 
hipersensibilidade (incluindo prurido, erupções da pele, urticária, reação anafilactóide, vasculite, reação semelhante à 
doença do soro, angioedema), síndrome serotonérgica, caracterizada pelo conjunto de características clínicas de 
alterações no estado mental e na atividade neuromuscular, em combinação com disfunção do sistema nervoso autônomo, 
fotossensibilidade

RIVOTRIL

Tópicos desta bula

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• - Formas Farmacêuticas...
• - Composição
• - Informação ao Pacien...
• - Como Usar RivotrilŽ 
• - A Dose
• - Quando Suspender o T...
• - Prazo de Validade
• - Informação Técnica
• - Propriedades e Efeit...
• - Farmacocinética
• - Indicações
• - Contra-Indicações
• - Precauções
• - Dependência
• - Abstinência
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• - Reações Adversas
• - Posologia
• - Instruções Posológic...
• - Conduta na Superdosa...

Clonazepam

Antiepiléptico

IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO - RIVOTRIL

 Nome genérico Clonazepam

Formas farmacêuticas e apresentações - RIVOTRIL

 Comprimidos de 0,5 mg e 2 mg caixa com 20
Gotas de 2,5 mg/ml (1 gota = 0,1 mg) frasco com 20 ml

ATENÇÃO: POR MOTIVO TÉCNICO, ESTAMOS ACONDICIONADO RIVOTRIL® GOTAS EM VIDRO
MAIOR, NÃO IMPLICANDO, PORÉM, EM QUALQUER ALTERAÇÃO NO SEU CONTEÚDO OU NAS SUAS CARACTERÍSTICAS.

USO ADULTO E PEDIÁTRICO

Composição - RIVOTRIL

 5 - (o-clorofenil) - 1,3 - diidro - 7 - nitro - 2H - 1,4 - benzodiazepina - 2 - ona (clonazepam).

INFORMAÇÃO AO PACIENTE - RIVOTRIL

Como usar Rivotril® - RIVOTRIL

 Rivotril® só deve ser usado quando receitado por um médico. Este medicamento é bem tolerado pela maioria dos pacientes, porém, informe seu médico: se estiver tomando outros remédios e quais são eles. Não use e não misture remédios por conta própria; se está ou deseja engravidar;
se está amamentando; se sentir sonolência, cansaço, relaxamento muscular e dificuldade para andar; se se sentir agressivo, irritado ou agitado.
Não faça uso de bebidas alcoólicas enquanto estiver em tratamento com Rivotril®. O álcool intensifica o efeito do Rivotril® e isto pode ser prejudicial.
Rivotril® pode modificar reações que necessitem muita atenção como dirigir veículos ou operar máquinas perigosas.

A dose - RIVOTRIL

 Somente o médico sabe a dose ideal de Rivotril® para o seu caso. Siga suas recomendações. Não mude as doses por sua conta.
Os comprimidos devem ser tomados com um pouco de líquido (não alcoólico). As gotas podem ser diluídas em água.

Quando suspender o tratamento - RIVOTRIL

 O tratamento da epilepsia é prolongado. Seu médico sabe o momento ideal para suspender o tratamento. Nunca deixe de tomar o remédio conforme o médico recomendou. Isto é muito importante para que você fique livre dos sintomas. Antes de suspender o tratamento, seu médico pode recomendar que você reduza a dose
gradualmente durante vários dias.

Prazo de validade - RIVOTRIL

 Este medicamento tem prazo de validade a partir da data de fabricação (vide embalagem externa do produto). O uso de remédio com prazo de validade vencido não é recomendável.

TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DE SEU MÉDICO. PODE SER PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE.

INFORMAÇÃO TÉCNICA - RIVOTRIL

Propriedades e efeitos - RIVOTRIL

 Em animais, o clonazepam apresenta propriedades anticonvulsivantes pronunciadas. Experimentações em animais e investigações eletroencefalográficas no homem demonstraram que o clonazepam produz inibição direta do foco epileptógeno cortical e sub-cortical, prevenindo ao mesmo tempo a generalização da atividade convulsiva. Portanto, Rivotril® apresenta um efeito benéfico sobre a epilepsia focal e as crises convulsivas primárias generalizadas. O clonazepam potencializa a ação inibitória pré e pós sináptica do ácido gama-aminobutírico no SNC. A excitação excessiva é, desta forma, atenuada via feedback negativo, sem qualquer perturbação substancial da atividade neuronal fisiológica.

Farmacocinética - RIVOTRIL

 O clonazepam é rápida e completamente absorvido após administração oral. Na maioria dos casos, as
concentrações plasmáticas máximas são alcançadas dentro de uma a quatro horas após administração oral. A biodisponibilidade média é de 90%.
O volume médio de distribuição do clonazepam é estimado em cerca de 3 litros por kg. Com dose diária de 6 mg, as concentrações plasmáticas em estado de equilíbrio dinâmico são 25-75 ng/ml. A ligação protéica do clonazepam é de 85%. O clonazepam atravessa a barreira placentária, podendo-se presumir que passe ao leite
materno. A meia-vida de eliminação da fase terminal está entre 20 e 60 horas. Dentro de 4 a 10 dias, 50-70% de uma dose oral de clonazepam são excretados pela urina e 10-30% nas fezes, quase exclusivamente sob forma de metabólitos livres ou conjugados. Menos de 0,5% aparecem na urina sob forma de clonazepam não modificado.
Quando o estado de equilíbrio dinâmico é alcançado após doses repetidas, as concentrações plasmáticas são quatro vezes superiores às observadas após dose única.
A biotransformação do clonazepam processa-se, de um lado, pela hidroxilação oxidativa e, de outro, pela
redução do radical 7-nitro com formação de composto 7-amino ou 7-acetilamino. O metabólito principal é o 7-amino-clonazepam que experimentalmente tem mostrado apenas leve ação anticonvulsivante. Foram identificados quatro outros metabólitos em pequena quantidade. As concentrações plasmáticas da substância
ativa que produzem efeito ótimo estão entre 20 e 70 ng/ml (55 ng/ml, em média). Com exceção da disforia, nenhuma correta correlação foi estabelecida entre concentrações plasmáticas e efeitos colaterais.
Uma dose oral única de 2 mg de Rivotril® começa a agir em 30-60 minutos, mantendo sua ação por 6 a 8 horas, na criança, e por 8 a 12 horas no adulto. Como ocorre com outras benzodiazepinas, a eliminação plasmática do clonazepam pode ser mais lenta em recém-nascidos, pacientes idosos e pacientes cominsuficiência renal ou hepática. Isto deve ser considerado, ao se estabelecer a posologia do Rivotril® .

Indicações - RIVOTRIL

 Rivotril® está indicado na maioria das formas clínicas da epilepsia do lactente e da criança, especialmente ausências típicas e atípicas (Síndrome de Lennox), Síndrome de West, crises tônico-clônicas generalizadas primárias ou secundárias. Rivotril® está igualmente indicado nas epilepsias do adulto e nas crises focais.

Contra-indicações - RIVOTRIL

 Rivotril® não deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos. Não
administrar durante os três primeiros meses de gravidez, a não ser em casos de extrema necessidade, pois como ocorre com outros benzodiazepínicos, não deve ser afastada a possibilidade de ocorrência de danos fetais. Evitar o tratamento prolongado em mulheres em risco de procriar. Existe a possibilidade do clonazepam
passar para o leite materno. Por essa razão, Rivotril® não deve ser administrado regularmente a lactantes.

Precauções - RIVOTRIL

 Cuidados especiais devem ser tomados ao se determinar a posologia em pacientes com doenças renais,hepáticas ou em pacientes com doença crônica respiratória, glaucoma ângulo fechado, miastenia gravis, porfíria. Como outras drogas deste tipo, o Rivotril® pode modificar o comportamento dos pacientes (por exemplo, dirigir veículos) em graus variáveis dependendo da dose administrada e da susceptibilidade individual.
Precaução especial ao se administrar Rivotril® a pacientes com miastenia grave, devido ao relaxamento muscular pré-existente.
Devido à possibilidade de ocorrência de alterações no desenvolvimento físico ou mental, torna-se importante avaliar a relação risco/benefício do uso de Rivotril® em crianças.

Dependência - RIVOTRIL

 Pode ocorrer dependência quando da terapia com benzodiazepínicos. O risco é mais evidente em pacientes em uso prolongado, altas dosagens e particularmente em pacientes predispostos, com história de alcoolismo, abuso de drogas, forte personalidade ou outros distúrbios psiquiátricos graves.

Abstinência - RIVOTRIL

 O início dos sintomas de abstinência é variável, durando poucas horas a uma semana ou mais. Nos casos menos graves, a sintomatologia da abstinência pode restringir-se a tremor, agitação, insônia, ansiedade,cefaléia e dificuldade para concentrar-se. Entretanto, podem ocorrer outros sintomas de abstinência, tais como sudorese, espasmos muscular e abdominal, alterações na percepção e, mais raramente delirium e convulsões. Na ocorrência de sintomas de abstinência, é necessário um acompanhamento médico bem próximo e apoio para o paciente. A interrupção abrupta deve ser evitada e adotado um esquema de retirada gradual.

Interações medicamentosas - RIVOTRIL

 A administração concomitante de álcool e Rivotril® pode alterar os efeitos do medicamento ou produzir
efeitos secundários imprevisíveis. A administração simultânea de indutores de atividade enzimática hepática, tais como barbitúricos ou hidantoínas, podem acelerar a metabolização do clonazepam sem alterar a ligação protéica. Por outro lado, o clonazepam em si não parece induzir suas enzimas de metabolização. O uso simultâneo com levodopa diminui o efeito terapêutico da levodopa.

Reações adversas - RIVOTRIL

 Rivotril® é hematologicamente bem tolerado e não apresenta para-efeitos renais, hepáticos ou gastrintestinais, inclusive em uso prolongado.
Os efeitos secundários observados estão relacionados ao efeito sedativo e miorrelaxante do Rivotril® e consistem, acima de tudo, em fadiga, sonolência, depressão respiratória, incontinência urinária, hipotonia muscular ocasional, distúrbios visuais e de coordenação tendem a ocorrer no início da terapêutica. Rivotril® pode provocar a hipersecreção salivar ou brônquica em lactantes ou crianças pequenas; é indispensável, portanto, assegurar que as vias aéreas permaneçam livres. Excepcionalmente, podem ocorrer reações
paradoxais como excitação, irritabilidade e agressividade.

Posologia - RIVOTRIL

 A posologia do Rivotril® deve ser individualmente determinada, de acordo com a resposta clínica e a tolerância de cada paciente. Como norma, Rivotril® é administrado em baixa dosagem, como tratamento único em pacientes virgens de tratamento, não resistentes à terapêutica.
Para evitar efeitos secundários no início do tratamento, é essencial aumentar a dose diária progressivamente, até atingir a dose individual de manutenção.
A dose inicial para lactentes e crianças até 10 anos (ou com 30 Kg de peso) é de 0,01-0,03 mg/kg/dia. Para crianças acima de 10 anos (ou com mais de 30 kg) e para adultos, a dose inicial recomendada é de 1-2 mg/dia.
Recomenda-se, como dose de manutenção para lactentes e crianças até 10 anos (ou com 30 kg de peso), 0,05-0,1 mg/kg/dia. Para crianças com 10/16 anos de idade (ou mais de 30 kg), 1,5-3 mg/dia e, para adultos, 2-4 mg/dia.
Uma vez atingida a dose de manutenção, a dose total diária pode ser administrada em uma única tomada à noite.
Caso sejam necessárias várias tomadas, a dose maior deve ser administrada à noite. A dose de manutenção ideal é atingida após uma a três semanas de tratamento.
Para assegurar um ajustamento ótimo da dosagem, utilizar a forma de gotas para lactentes e os comprimidos para crianças. Os comprimidos bi-ranhurados de Rivotril® facilitam a administração de doses mais baixas, inclusive para adultos, no início do tratamento.
A dose terapêutica máxima é de 20 mg/dia.

Instruções posológicas especiais - RIVOTRIL

 Rivotril® pode ser usado concomitantemente com um ou vários antiepilépticos, devendo a dose de cada medicamento ser adaptada para se obter um efeito ótimo. Como ocorre com todas as drogas antiepilépticas, o tratamento com Rivotril® não deve ser interrompido
abruptamente; a posologia deve ser reduzida gradualmente.

Conduta na superdosagem - RIVOTRIL

 São sintomas de superdosagem: sonolência, confusão como apnéia.
Recomenda-se lavagem gástrica, monitoramento e tratamento convencional das alterações respiratórias e cardiovasculares e reidratação.
Nos caso de intoxicações graves por quaisquer benzodiazepínicos (com coma ou sedação grave), recomenda-se o uso do antagonista específico, o flumazenil, na dose inicial de 0,3 mg EV, com incrementos de 0,3 mg a intervalos de 60 segundos, até a reversão do coma. No caso dos benzodiazepínicos de meia-vida longa, pode
haver a re-sedação, portanto, recomenda-se o uso de flumazenil por infusão endovenosa de 0,1-0,4 mg/hora, gota a gota, em glicose a 5% ou cloreto de sódio 0,9%, juntamente com os demais processos de reanimação, desde que o flumazenil não reverta a depressão respiratória.
Nas intoxicações mistas, o flumazenil também pode ser usado para diagnóstico.

Tratamento da Síndrome do Pânico

Tratamento da Síndrome do Pânico O mais difícil no tratamento da Síndrome do Pânico é convencer o paciente de que seu problema é emocional.  | Tratamentos |

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A expressiva maioria dos pacientes com Síndrome do Pânico que procuram o clínico geral ou especialistas que não o psiquiatra, podem ser portadores de outros quadros emocionais associados à essa doença, principalmente de quadros ansiosos, somáticos e depressivos. Normalmente são quadros cheios de sintomas físicos de origem emocional ou agravados pelas emoções.

A Síndrome do Pânico habitualmente se inicia depois dos 20 anos, é igualmente prevalente entre homens e mulheres, portanto, em sua maioria, as pessoas que tem oPânico são jovens ou adultos jovens na faixa etária dos 20 aos 40 anos e se encontram na plenitude da vida profissional.  Normalmente são pessoas extremamente produtivas, costumam assumir grandes responsabilidades e afazeres, são perfeccionistas, muito exigentes consigo mesmas e não costumam aceitar bem os erros ou imprevistos.
Normalmente costumam ser pessoas que não se vêem sensíveis aos problemas da emoção, julgam-se perfeitamente controladas, dizem que já passaram por momentos de vida mais difíceis sem que nada lhes acontecesse, enfim, são pessoas que até então subestimavam quem sofria de problemas psíquicos.
Depois das primeiras crises de Pânico, por muito tempo os pacientes recusam o tratamento para esse tipo de transtorno psicoemocional.
O mais importante e mais difícil problema a ser resolvido em relação ao tratamento daSíndrome do Pânico é, exatamente, convencer o paciente de que seu problema é emocional e que tem tratamento. A ansiedade (e depressão) é o ponto em comum de vários transtornos mais especificados.

TRANSTORNO ANSIOSO (associado ao Pânico)
COM SINTOMAS ANSIOSOS	COM SINTOMAS SOMÁTICOS
Quadros ansiosos associados à Síndrome do Pânico:  1. - Ansiedade Simples e Generalizada  2. - Quadros Fóbico-Ansiosos2.1 - Fobia Social 2.2 - Fobia Simples 2.3 - Agorafobia 3. - Quadros Obsessivos-Compulsivos	Quadros somáticos associados à Síndrome do Pânico: 1 - Dor Psicogênica 2 - Hipocondria 3 - Somatizações (Transtorno Somatomorfo)

Antes de chegar ao psiquiatra, na maioria das vezes o paciente já passou por vários especialistas, começando quase sempre pelo cardiologista, depois pelo neurologista. É extremamente difícil que ele admita ter um problema da esfera emocional e, às vezes, até desejaria que seu problema fosse físico. Isso tornaria mais fácil justificar para os outros a natureza de suas queixas e, ficaria mais fácil também, explicar para si mesmo que, de fato, ele não é um fraco, que ele não tem frescura, que o que ele sente realmente é concreto.
Mesmo depois de parcialmente convencido, o paciente continua ainda a recusar o tratamento. Agora o problema são os medicamentos. Uma parte desses pacientes reluta em usar medicamento devido ao próprio medo ocasionado pelo Pânico; têm medo dos medicamentos, dos efeitos colaterais, de tudo. Em seguida, relutam ao tratamento medicamentoso pelo estigma de quem usa psicofármacos, aqueles horríveis remédios que dopam", "que viciam", etc.
O ataque típico de Pânico tem um início súbito e aumenta rapidamente, atingindo um pico em geral em 10 minutos acompanhado por um sentimento de perigo ou catástrofe iminente e um anseio por escapar.

Os 13 sintomas físicos do Pânico

1 - palpitações, 2 - sudorese, 3 - tremores ou abalos, 4 - sensações de falta de ar ou sufocamento, 5 - sensação de asfixia, 6 - dor ou desconforto torácico, 7 - náusea ou desconforto abdominal, 8 - tontura ou vertigem, 9 - sensação de não ser ela(e) mesma(o), 10 - medo de perder o controle ou de "enlouquecer", 11 - medo de morrer, 12 - formigamentos e 13 - calafrios ou ondas de calor.

Os sintomas acima podem fazer parte do que se chama sintomas autossômicos, que são determinados por desequilíbrio do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) e/ou com a coexistência de Transtornos Psicossomáticos, podendo afetar os diversos órgãos ou sistemas, conforme a Lista abaixo.

Sintomas dos diversos sistemas causados (ou agravados)por transtornos emocionais
Cardiologia	Palpitações, arritmias, taquicardias, dor no peito
Gastroenterologia	Cólicas abdominais, epigastralgia, constipação e diarréia
Neurologia	Parestesias, anestesias, formigamentos, cefaléia, alterações sensoriais
Otorrino	Vertigens, tonturas, zumbidos
Clínica Geral	Falta de ar, bolo na garganta, sensação de desmaio, fraqueza dos membros, falta de apetite ou apetite demais
Ginecologia	Cólicas pélvicas, dor na relação, alterações menstruais
Ortopedia	Lombalgias, artralgias, cervicalgias, dor na nuca
Psiquiatria	Irritabilidade, alterações do sono (demais ou de menos), angústia, tristeza, medo, insegurança, tendência a ficar em casa, pensamentos ruins

Alguns desses sintomas estão presentes na crise de Pânico, outros na crise de Fobia(principalmente Fobia Social), outros na Dor Psicogênica ou nos Transtornos de Somatização. Vejamos uma lista com a maioria dos transtornos psicossomáticos (com componente físico), possivelmente associados ao Pânico.

Como se vê, trata-se da mesma lista mostrada no tratamento das depressões atípicas. Isso sugere que a Depressão Atípica e a Síndrome do Pânico são, praticamente, da mesma família psicopatológica.
Havendo necessidade do tratamento médico, este deve ser duplamente direcionado: àDepressão e à Ansiedade. A maioria dos clínicos gerais e especialistas não psiquiatras têm optado, por várias razões, aos ansiolíticos como primeira opção medicamentosa.
Entre as razões dessa escolha estão, principalmente, o hábito e o desconhecimento do manuseio com antidepressivos, juntamente com o fato dos ansiolíticos proporcionarem um efeito imediato, cortando a crise imediatamente. Entretanto, sabendo que aDepressão pode estar sendo a base psicofisiológica dos sintomas de pânico e ansiosos, o mais correto seria iniciarmos o tratamento com antidepressivos, normalmente associados aos ansiolíticos na fase inicial do tratamento.
A existência de sintomas físicos em pacientes emocionais exige sempre uma adequada avaliação clínica. Não havendo confirmação clínica e laboratorial de que as queixas físicas representam, de fato, algum transtorno orgânico, estaremos diante de um quadro chamado Somatiforme. Caso hajam alterações clinicamente constatadas, como por exemplo uma hipertensão, taquicardia, úlcera digestiva, etc, estaremos diante doTranstornos Psicossomáticos associados à Síndrome do Pânico.
O médico deve sempre orientar o paciente acerca de dois fatos extremamente importantes; primeiro, que a Síndrome do Pânico tem cura e, em segundo, que o tratamento é longo. Apesar dos sintomas desaparecerem paulatinamente após o primeiro mês de tratamento, a medicação deve ser continuada por um período longo, sob o risco dos sintomas reaparecerem caso o tratamento seja interrompido.
Vejamos um esquema de orientação para se estimar um tratamento mais breve ou mais longo para a Síndrome do Pânico.

SUGEREM TRATAMENTO MAIS LONGO	SUGEREM TRATAMENTO MAIS BREVE
Personalidade pré-mórbida com traços francamente ansiosos	Sem antecedentes pessoais de ansiedade
História familiar de problemas emocionais	Sem história familiar de problemas emocionais
Abuso de álcool ou drogas para aliviar os sintomas	Presença de importante estressor emocional relacionado ao início da doença
Morar sozinho	Casado(a) ou equivalente
Início em idade avançada	Início em idade mais jovem
Personalidade pré-mórbida com traços de alto nível de preocupação e conseqüência	Personalidade pré-mórbida com traços normais de preocupação e conseqüência
Ausência de consciência de eventual conflito emocional associado à doença	Consciência plena do eventual conflito emocional associado à doença

Linhas Gerais do TratamentoÉ muito importante ter em mente que o paciente deve ser sempre muito bem orientado sobre os passos, o tipo e a natureza do tratamento a que está sendo submetido. O paciente deve saber sobre a natureza dos medicamentos, suas ações e efeitos adversos, sobre o tempo previsto para sua ação terapêutica, bem como a previsão de tempo de uso.

É sempre importante o paciente saber que os sintomas ansiosos e físicos desaparecerão com o tratamento. A base do tratamento será sempre com antidepressivos, com ou sem o auxílio de ansiolíticos. Primeiro porque alguns antidepressivo já têm um excelente efeito ansiolítico, em segundo porque nem sempre a freqüência das crises de pânico exigem o uso de ansiolíticos.
Havendo necessidade dos ansiolíticos para alívio mais rápido de sintomas físicos e ansiosos, os quais normalmente se constituem na principal queixa que motiva a consulta, devemos considerar a brevidade em que serão usados. O medicamento de uso mais prolongado e continuado será sempre o antidepressivo.
Atualmente existem, praticamente, três classes de medicamentos disponíveis para o tratamento de Transtorno do Pânico: antidepressivos, ansiolíticos e betabloqueadores. O tratamento não-medicamentoso também tem sido de inestimável valor, como por exemplo a terapia cognitiva e comportamental.. Precisam ser considerados os riscos e benefícios, os custos e a eficácia de cada uma dessas classes.
1. - Antidepressivos TricíclicosOs objetivos principais do tratamento do Transtorno de Pânico com antidepressivos tricíclicos também visam a reduzir a intensidade e a freqüência de ataques de pânico, reduzir a ansiedade antecipatória e tratar a depressão associada.
Geralmente uma terapia eficaz com antidepressivos tricíclicos também deve levar à redução da esquiva fóbica (agorafobia). Trata-se do grupo de medicações com maior experiência acumulada (mais de 30 anos) no tratamento do Transtorno de Pânico e possivelmente o tratamento de maior eficácia.
Sua posição hoje como medicação de segunda opção se deve somente à maior incidência de efeitos colaterais (anticolinérgicos, hipotensão ortostática) e, principalmente, ao ganho de peso e disfunções sexuais. Estes estão fortemente associados à falta de adesão ao tratamento e conseqüentemente a recrudescências e recaídas.

Farmacoterapia dos antidepressivos tricíclicos no Pânico
Vantagens	Desvantagens
Mínimo potencial de abuso e/ou dependência	Efeitos colaterais (anticolinérgicos, sedativos, hipotensão, cardiovasculares)
Efetividade em diversos transtornos ansiosos	Piora inicial (±30%)
Efetividade na depressão secundária ou comórbida	Risco de morte por envenenamento é grande
Efeitos favoráveis sobre o sono (amitriptilina)	Início de ação entre 15 e 27 dias
Experiência de uso	Ganho de peso
Baixo preço	Disfunção sexual (anorgasmia, disfunção erétil)

a) ImipraminaDesde o primeiro relato de Klein e Fink em 1962, de que a imipramina era eficaz no tratamento de pacientes com crises de ansiedade, denominados Transtorno de Pânico. Sua eficácia no bloqueio dos ataques de pânico e melhora do estado geral dos pacientes com transtorno de pânico foi largamente replicada em diversos estudos nesta década de 90.
Trata-se da medicação por mais tempo utilizada para o tratamento do transtorno de pânico e atualmente ainda é considerada droga de referência para comparação com novos medicamentos .
b) ClomipraminaE um antidepressivo tricíclico com ações complexas sobre o SNC. Tem efeitos específicos e potentes na inibição da recaptura de noradrenalina e serotonina (5HT), mas também potentes efeitos colaterais anti-muscarínicos, anti-histaminérgicos e anti-dopaminérgicos.
Entre os antidepressivos tricíclicos a clomipramina é o mais potente inibidor da recaptação do SHT. Nos EUA, a clomipramina não é utilizada no tratamento do pânico, preferindo-se a imipramina e, mais recentemente, o alprazolam (tranqüilizante benzodiazepínico).
A eficácia da clomipramina nos transtornos fóbicos foi demonstrada em vários estudos abertos e estudos controlados.Estudos comparativos entre a clomipramina e a imipramina demonstraram que quando estas drogas são dadas em doses similares, a clomipramina se mostra mais efetiva em sua ação antipânico do que a imipramina. Em nosso meio, a clomipramina mostra-se realmente mais eficaz no tratamento de indivíduos com Transtorno de Pânico com agorafobia que a imipramina (Gentil e cols., 1993).
Diversos estudos sugerem que a clomipramina é provavelmente o antidepressivo com maior eficácia no tratamento do Transtorno de Pânico, tendo inclusive efeitos melhores que outros tricíclicos sem seletividade para inibição da recaptura de serotonina .
Efeitos colaterais comuns aos antidepressivos tricíclicos
A ocorrência de sintomas anti-muscarínicos, como por exemplo visão borrada, boca seca, constipação intestinal e retenção urinária são os mais comuns. Boca seca é um efeito relacionado ao uso de alguns ISRS, mas não chega a ser tão intensa nem tão freqüente como se observa com os tricíclicos.
Ganho de peso excessivo, observado com freqüência no tratamento a longo prazo com tricíclicos, constitui causa importante de abandono de tratamento, o que nos faz pensar nos ISRS como uma opção terapêutica mais adequada no tratamento de transtornos crônicos, como no caso do Pânico.
Retardo ou inibição do orgasmo é o efeito adverso sexual mais freqüentemente referido com os tricíclicos. Disfunção erétil e diminuição do desejo sexual, embora menos presente quando comparados aos ISRS, também são sintomas que levam ao abandono da medicação. Com a clomipramina, especificamente, observa-se liberação da prolactina, efeito observado com os anti-psicóticos tradicionais, mas não com outros tricíclicos.
Os antidepressivos, sendo as drogas mais usadas para a Síndrome do Pânicomerecem um destaque especial. A ação terapêutica das drogas antidepressivas tem lugar no Sistema Límbico, o principal centro das emoções. Este efeito terapêutico é conseqüência de um aumento funcional dos neurotransmissores na fenda sináptica, principalmente da Norepinefrina (NE) e/ou da Serotonina (5HT) e/ou da dopamina (DO), bem como alteração no número e sensibilidade dos neuroreceptores.
O aumento de neurotransmissores na fenda sináptica pode se dar através do bloqueio da recaptação desses neurotransmissores no neurônio pré-sináptico ou ainda, através da inibição da Monoaminaoxidase (MAO), a enzima responsável pela inativação destes neurotransmissores. Será, portanto, os sistemas noradrenérgico, serotoninérgico e dopaminérgico do Sistema Límbico o local de ação das drogas antidepressivas empregadas na terapia dos transtornos da afetividade.
As experiências controladas que investigaram a eficácia dos ADTs no tratamento do Síndrome do Pânico apontam para uma resposta definida como remissão completa das crises de Pânico ou uma redução de 80% no número de crises. Os ADTs, imipramina e clomipramina, são efetivos no tratamento das crises de Pânico sem ou com agorafobia. Os contrastes dos graus de efeitos (quociente de melhora droga/placebo) sugerem que a Clomipramina, o mais potente ADT , é droga mais efetiva contra o Pânico.
Os outros ADTs existentes não foram tão amplamente estudados quanto a imipraminae a clomipramina. A experiência clínica sugere que a desipramina, a nortriptilina, adoxepina e a amitriptilina também sejam efetivas.
Os ADTs oferecem o benefício de uma dose única ao dia, baixo risco de dependência, mais baixo custo e eficácia comprovada. Entretanto, os efeitos adversos dos ADT incluem efeitos colaterais chamados de anti-colinérgicos. Leigamente explicando, seria como se o paciente fizesse uso exagerado de antiespasmódicos. Esses efeitos incluem boca seca, intestinos presos, alguma dificuldade de acomodação visual, esporadicamente baixa da pressão arterial e, freqüentemente, ganho de peso. Tomados em seu conjunto, estes efeitos podem fazer que até 35% dos pacientes suspendam o tratamento antes que ocorram os benefícios terapêuticos que, aliás, costumam demorar até 4 semanas.
Importa, em relação à farmacocinética dos ADT, o conhecimento do período de latência para a obtenção dos resultados terapêuticos. Normalmente estes resultados são obtidos após um período de 15 dias de utilização da droga e, não raro, podendo chegar até 30 dias.
Os ADT são potentes anticolinérgicos e, esta característica, juntamente com a afinidade por receptores muscarínicos explicam a maioria de seus muitos efeitos colaterais. Enquanto os efeitos terapêuticos exigem um período de latência, o mesmo não acontece com os efeitos colaterais. Estes aparecem imediatamente após a ingestão da droga e são responsáveis pelo grande número de pacientes que abandonam o tratamento antes dos resultados desejados.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
nome do sal	nome comercial	apresentação	dose média
AMITRIPTILINA	Amitriptilina Amytril Tryptanol	cp. de 25 mg cp. de 25 mg cp. de 25 e 75 mg	25 a 125 mg/dia
CLOMIPRAMINA	Anafranil Clo	cp. de 25 e 75 mg	25 a 225 mg/dia
IMIPRAMINA	Imipra Imipramine Tofranil	cp. de 25 mg cp. de 25 mg cp. de 25, 75 e 150 mg	25 a 300 mg/dia
MAPROTILINA**	Ludiomil	cp. de 25 e 75 mg	25 a 150 mg/dia
NORTRIPTILINA	Pamelor	cp. de 25, 50 e 75 mg	25 a 100 mg/dia

* - as doses dos tricíclicos são extremamente variáveis tendo em vista a sensibilidade pessoal.
** - os fabricantes consideram a Maprotilina um tetracíclico, porém, sua farmacodinâmica pode ser considerada juntamente com os tricíclicos.
2. - Inibidores Seletivos da Recaptação da SerotoninaEstudos do tipo aberto, cego simples, duplo-cego e duplo-cegos controlados por placebo foram analisados para examinar a eficácia dos antidepressivos ISRS para a Síndrome do Pânico. Os dados consistentemente concluíram que os ISRSs são agentes realmente efetivos antipânico e antifóbicos.
Os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) atuam no neurônio pré-sináptico inibindo especificamente a recaptação desse neurotransmissor, logrando daí seu efeito antidepressivo.
Por não terem efeitos anticolinérgicos e nem por apresentarem afinidade com receptores adrenérgicos, muscarínicos, colinérgicos, histamínicos ou dopamínicos, deixam de apresentar a expressiva maioria dos efeitos colaterais encontrados nos antidepressivos tricíclicos e, embora alguns deles tornem o ato sexual mais prolongado, decididamente não influem tanto na libido. Os ISRS não apresentam interações com o álcool, portanto, limitam menos o nível social dos pacientes.
Estudos realizados por períodos de até um ano demonstram que a maioria dos ISRS não causa ganho de peso, ao contrário do que ocorre em muitos pacientes em uso de antidepressivos tricíclicos.
Os efeitos anti-pânico dos ISRS começam a ser observados de 2 a 4 semanas após o início do tratamento, normalmente após a segunda semana. O efeito máximo ocorre após 5-6 semanas de uso.

Recomenda-se a utilização de 20 a 60 mg/dia, via oral, para a maioria das substânciasISRS, dose esta que pode ser em uma única tomada, devido sua meia-vida mais longa. A Nefazodona, Fluvoxamina e Sertalina são ministrados em doses maiores.(saiba mais visitando a pág. das substâncias).

ANTIDEPRESSIVOS ISRS
Nome Químico	Nome Comercial
Fluoxetina	Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Verotina
Nefazodona	Serzone
Paroxetina	Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax
Sertralina	Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert
Citalopram	Cipramil, Procimax, Cittá

 

Os objetivos principais do tratamento do transtorno de pânico com ISRS são reduzira intensidade e a freqüência de ataques de pânico, reduzir a ansiedade antecipatória e tratar sintomas depressivos, freqüentemente associados. Geralmente uma terapia eficaz com ISRS também leva à redução da fobia, responsável pela esquiva dos pacientes de situações potencialmente "perigosas" ao seu pânico. Normalmente isso se consegue mais eficazmente somando-se à farmacoterapia também uma terapia cognitivo-comportamental.

Farmacoterapia dos antidepressivos ISRS no Pânico
Vantagens	Desvantagens
Mínimo potencial de abuso e/ou dependência	Efeitos colaterais (anticolinérgicos, principalmente paroxetina)
Efetividade em diversos transtornos ansiosos	Início de ação protraído, entre 4 e 8 semanas
Efetividade na depressão secundária ou comórbida	Disfunção sexual (diminuição do desejo)
Grande segurança de uso (envenenamento)	Metabólito ativo da fluoxetina pode se acumular em doses altas
Maior adesão ao tratamento (tolerabilidade)	Interações medicamentosas potencialmente perigosas
	Piora inicial acentuada do transtorno de pânico

a) FluvoxaminaFoi uma das primeiras drogas ISRS a ser estudada para o tratamento do transtorno de pânico. A fluvoxamina mostrou-se mais eficaz que placebo e pelo menos tão eficaz quanto antidepressivos tricíclicos, notadamente a clomipramina, numa série de estudos comparativos. Os efeitos colaterais são similares a todos ISRS, com pouca incidência de efeitos anticolinérgicos, ganho de peso e sedação, porém com náusea, diarréia e retardo orgásmico.
b) FluoxetinaA Fuoxetina, entre os ISRS, é o fármaco mais utilizado no tratamento dos transtornos de ansiedade e aquele com maior experiência acumulada no transtorno de pânico. Apesar de ser a medicação mais utilizada no transtorno de pânico, há apenas poucos estudos publicados sobre sua eficácia nesse quadro. Resultados de um estudo controlado, multicêntrico comparando duas doses de fluoxetina (10 e 20 mg/dia) com placebo administrado de forma duplo-cega, foram apresentados recentemente. Esse estudo encontrou uma eficácia maior na dose de 20 mg/dia, enquanto a dose de 10 mg assemelhava-se ao placebo.
Em outro estudo, 44% dos pacientes não toleraram os efeitos colaterais da droga em doses maiores que 20 mg/dia, sendo que 8 dos 9 indivíduos não-responsivos saíram do estudo por intolerância à medicação. Isto significa que, embora a fluoxetina produza bons efeitos antipânico, o tratamento deve ser feito com doses iniciais bastante baixas. Uma ressalva importante à fluoxetina é a possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas relevantes, especialmente em pacientes mais idosos e submetidos a poli-medicação.
c) SertralinaExistem alguns estudos controlados de eficácia da sertralina no transtorno de pânico. De um modo geral, tem sido observada eficácia similar à da fluoxetina e da fluvoxamina, porém com características farmacocinéticas favoráveis, com boa relação entre dose e nível sérico e menor risco de interações farmacológicas potencialmente graves.
Nos estudos acima, os efeitos colaterais mais observados com o uso da sertralina foram o retardo na ejaculação e boca seca, além dos comuns ao grupo dos ISRS.
d) ParoxetinaExistem estudos avaliando a eficácia da paroxetina em pacientes com pânico, fazendo desta, uma das medicações melhor estudada. Trata-se de estudos, na sua grande maioria europeus, preocupados com a eficácia em tempo breve de tratamento e com a tolerabilidade e efeitos a longo prazo.
Estudos mostram que a incidência de efeitos colaterais intoleráveis foi estatisticamente superior no grupo que usava clomipramina, se comparados com o placebo e com a paroxetina. O placebo e a paroxetina não apresentaram diferenças significantes em relação aos efeitos colaterais. Este estudo mostra que mesmo um ISRS com maior incidência de efeitos muscarínicos (como é a paroxetina) apresenta melhor tolerabilidade que um tricíclico convencional (clomipramina).
e) CitalopramTrata-se de um fármaco com ampla utilização na Europa, assim como a fluvoxamina, para tratamento do Pânico. Farmacologicamente o citalopram é, entre os ISRS, um dos mais seletivamente serotoninérgicos, propriedade que é utilizada freqüentemente em estudos experimentais. Tem sido investigada sua eficácia nos transtornos de ansiedade, entretanto faltam ainda estudos independentes realizados fora da Escandinávia. Existem relativamente poucos estudos do citalopram no transtorno de pânico.
Há uma boa melhora nos sintomas de pânico com o uso do citalopram depois de 8 semanas de tratamento e na manutenção destes indivíduos em seguimento por 15 meses.
Num estudo controlado de 475 pacientes em um estudo multicêntrico de doses variáveis de citalopram (10-60 mg), comparado com clomipramina e placebo, concluiu-se, a partir desse estudo, que doses de 10-15 mg de citalopram não tinham ação superior à do placebo e doses entre 20 e 60 mg eram clinicamente eficazes, sendo a dose mais conveniente a de 20-30 mg (efeito equivalente ao da clomipramina).
Quanto à relação entre eficácia e tolerabilidade, o que se observou foi uma maior incidência de efeitos colaterais relacionados ao uso de clomipramina que do grupo docitalopram. O seguimento de 279 desses pacientes por um ano mostrou que citalopram, na dose de 20 a 60 mg/dia, apresentou boa eficácia no controle de ataques de pânico, além de tolerabilidade e segurança adequadas para uso a longo prazo.
3. - Antidepressivos AtípicosSão os antidepressivos que não se caracterizam como Tricíclicos, como ISRS e nem como Inibidores da MonoAminaOxidase (IMAOs). Alguns deles aumentam a transmissão noradrenérgica através do antagonismo de receptores a2 (pré-sinápticos) no sistema nervoso central, ao mesmo tempo em que modulam a função central da serotonina por interação com os receptores 5-HT2 e 5-HT3 , como é o caso daMirtazapina. A atividade antagonista nos receptores histaminérgicos H1 da Mirtazapinaé responsável por seus efeitos sedativos, embora esteja praticamente desprovida de atividade anticolinérgica.
Outros atípicos são inibidores da recaptação de Serotonina e Norepinefrinasimultaneamente, alguns inibindo também, a recaptação de dopamina. É o caso daVenlafaxina, da Mirtazapina. Também estão aqui os inibidores da reacaptação daNorepinefrina (Noradrenalina), como é o caso da Reboxetina. Essa droga também reduz a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos, inclusive após administração aguda, o que pode sugerir um início de efeito clínico mais rápido.
Alguns atípicos, como é o caso da Tianeptina, embora sejam serotoninérgicos, não inibem a recaptação da Serotonina no neurônio pré-sináptico mas, induzem sua recaptação pelos neurônios da córtex, do hipocampo e do sistema límbico.
A eficácia dos antidepressivos atípicos para o tratamento da Síndrome do Pânico tem sido comparável à dos ISRS. A Amineptina, juntamente com a Tianeptina, são atípicos que ainda não têm sido indicados para tratamento da Síndrome do Pânico.

ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS
Nome Químico	Nome Comercial
Fluvoxamina	Luvox
Mianserina	Tolvon
Mirtazapina	Remeron
Reboxetina	Prolift
Tialeptina	Stablon
Trazodona	Donarem
Venlafaxina	Efexor
Duloxetina	Cymbalta
Bupropiona	Welbutrin, Zetron, Bup
Ecitalopram	Lexapro

4. - Benzodiazepínicos (Ansiolíticos)
Os benzodiazepínicos, ansiolíticos, por terem rápido início de ação, podem ser usados para tratar ondas de ansiedade ou crises de Pânico antecipatório. No entendimento da maioria dos psiquiatras, os ansiolíticos podem ser ótimos coadjuvantes do tratamento, principalmente enquanto os antidepressivos ainda não fizeram seu efeito esperado. Entretanto, embora em alguns casos esses ansiolíticos sejam, praticamente indispensáveis, eles teriam mais um efeito sintomático que curativo.
Por causa dessa atuação sintomática, muitos pacientes confunde o uso dos ansiolíticos prescritos pelo médico como se fossem indicados na modalidade "se necessário". Isso não pode acontecer. Quando prescritos, apesar de sintomáticos eles podem ser imprescindíveis, portanto, devem ser tomados em doses diárias regulares, conforme a prescrição. A maioria dos médicos têm o maior interesse em suspendê-los tão logo sejam desnecessários.
O risco mais grave com esta classe de medicamentos é o da dependência. Sintomas de abstinência ou uma recorrência dos sintomas de Pânico durante a diminuição abrupta da droga são um risco do tratamento a longo prazo.(saiba mais visitando a pág. das substâncias).
As propriedades sedativas dos benzodiazepínicos são facilmente reconhecidas, como a inibição da resposta emocional excessiva a estímulos normais, bem como a redução da resposta emocional apropriada a estímulos excessivos. Revisões extensas sobre as propriedades clínicas dos benzodiazepínicos e sua eficácia no tratamento dos transtornos ansiosos foram realizadas recentemente. Autores têm demonstrado que os benzodiazepínicos ainda são as drogas mais eficientes para o tratamento de diversos quadros ansiosos. Entre estes, destaca-se sua eficácia no tratamento do Transtorno de Pânico.
Entre os benzodiazepínicos, o alprazolam tem sido estudado mais extensamente e mais utilizado que outros benzodiazepínicos . A dose usual do alprazolam é de 2-3 mg dividida em 3 ou 4 tomadas, chegando-se a uma dose média de 5 a 6 mg/dia.

Farmacoterapia dos ansiolíticos ISRS no Pânico
Vantagens	Desvantagens
Início rápido de ação	Efeitos colaterais no SNC podem ser sutis (ex. astenia e depressão)
Efetividade em diversos transtornos ansiosos	Ausência de efeitos antidepressivos
Melhora concomitante do sono	Metabólitos ativos de alguns fármacos podem acumular-se em pacientes idosos ou enfermos (hepatopatas)
Poucos efeitos colaterais	Potencial para abuso e dependência
Poucas Interações farmacológicas potencialmente sérios	Interações potencialmente perigosas com álcool

O clonazepam, um benzodiazepínico com perfil farmacodinâmico similar, porém com meia-vida de eliminação mais longa e, portanto, com menor risco para abuso, dependência e ansiedade rebote, também tem sido estudado com eficácia similar. A dose usual do clonazepam é de 1 a 2 mg por dia, divididos em 1 ou 2 tomadas diárias.

ANSIOLÍTICOS BENZODIAZEPÍNICOS DISMPONÍVEIS NO BRASIL
nome químico	nome comercial
Alprazolam	Apraz, Frontal, Tranquinal, Altrox
Bromazepam	Lexotam, Deptran, Somalium, Sulpam
Buspirona**	Ansitec, Bromoprim, Buspanil, Buspar
Clobazam	Frizium, Urbanil
Clonazepam	Rivotril, Clonotril
Clordiazepóxido	Psicosedim
Cloxazolam*	Olcadil, Elum
Diazepam	Diazepam, Noam, Valium, Ansilive, Kiatrium
Lorazepam*	Lorax, Lorium, Mesmerim
	*-ansiolíticos usados também como hipnóticos devido a grande sonolência e sedação. **- considerado ansiolítico não-benzodiazepínico

Entre os benzodiazepínicos os mais usados como coadjuvantes no tratamento doPânico têm sido o Alprazolam, o Clonazepam e o Bromazepam, nessa ordem de preferência e eficácia. Para o Alprazolam as doses diárias variam de 2 a 4 mg/dia, a mesma do Clonazepam. Para o Bromazepam recomenda-se de 6 a 12 mg/dia.


Para referir:
Ballone GJ - Tratamento da Síndrome do Pânico, in. PsiqWeb, internet, disponível emwww.psiqweb.med.br, revisto em 2005

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